导语：抗菌药物临床应用管理这一复杂的多学科系统工程，该从何处着手？人民卫生出版社集结专家团队启动了【遏制细菌耐药白皮书】项目，特别邀请到了浙江大学医学院附属二院呼吸科/感染科王选锭教授，就“重症感染抗菌药物合理应用与管理”这一话题展开系列讨论。本期为第4篇内容——重症感染抗菌药物管理方向和方法。到此，本话题全部结束。

抗菌药物临床应用管理是一项集临床、医务、药学、信息、院感、护理、检验等多学科的系统工程。医疗机构和相关管理人员必须转变管理思路，医院需要在相关的流程改造、信息化建设等给予足够投入，要开展智能化、数字化、个性化、精细化管理，至少要做好以下几点：

第一，要建立完善抗菌药物管理的组织架构。专业化是抗菌药物临床应用管理的特色，不应依靠强制行政干预，但医院领导层的重视和支持是必须的。一个有行政支持的抗菌管理团队，才能把不同部门和不同专业的资源集中起来，其中发挥牵头作用并具体承担日常管理主要工作的抗菌管理责任人的知识结构、管理思维、责任心以及行政的职权，是抗菌药物管理能否取得成效的关键因素。

第二，加强感染诊治和抗菌药物合理使用知识与能力的培训。由于我国教育体系缺乏相关内容的系统性教育，导致临床医生的合理用药理念以及感染诊治与抗菌药物临床应用能力严重不足。为此，我国管理办法明确要求，对全体医生定期开展抗菌药物处方权规范化培训，考核合格以后才能授予相应处方权。然而，由于各种困难，我国很少有医院能切实落地。医院领导的切实重视、课程设计和课程的质量、培训方式，是取得培训效果的决定性因素。课程必须具有针对性，对于重症感染收治的医生，如何切实规范微生物标本采样送检，提升对微生物检验结果的解读意识和解读能力，避免治菌不治病的现象，以及改进感染诊治策略，重视非抗菌药物因素的综合分析和综合管控，避免过度依赖抗菌药物，应当是培训的重点。

第三，要切实落实分级管理措施。需要严格控制使用，避免严重耐药后果，或者新上市价格昂贵的一些抗菌药物应列入特殊使用级，加强管理。我国管理办法对这些抗菌药物临床应用提出严格的管理要求，与国外预授权策略是一致的，已经被证明行之有效，应切实落实好相关要求。

第四，要规范微生物标本采样送检。我国住院患者首剂治疗性抗菌药物使用前采样比例是严重偏低的。此外，痰标本占比极高、错误的晨痰晨尿标本、过度的经导管采集血培养标本以及实验室服务能力和质量不足，都会严重影响检出的结果，误导临床错误使用抗菌药物。因此，除了持续加强针对性培训以外，还需从医嘱开立、有样必采保障、标本采集医护的分工、PDA的扫描谱及、标本规范地运送、实验室服务流程和质量等实现全流程的闭环管理。

第五，要做好非抗菌药物因素的综合管控。住院病人发生重症肺部感染，很多是由于错误使用鼻胃管鼻饲导致。因此，应该大力提倡幽门后置管鼻饲，返流误吸率可较鼻胃管鼻饲降低6倍以上。此外，病人体位管理不当、气管套管型号不合适等等众多环节，都是肺部感染的影响因素，需要及时发现并纠正。查找感染源，及时手术清除感染源，注重感染灶的彻底引流、有效冲洗等，不应过度依赖抗菌药物。

第六，要开展信息化管理。信息化管理是必由之路，我院已经成熟应用依托专业知识库和基于AI算法逻辑规则与医院信息系统深度整合的智能化抗菌药物临床应用决策支持系统，对感染诊治及抗菌医嘱实现了全过程、全天候的专业化与精细化智能管控，并提供在线临床决策支持。临床应用表明，全院抗菌药物使用率、使用强度、用药品种结构等指标持续改进，有效克服了专业管理人员短缺的瓶颈，实现了促进抗菌药物合理使用和管理的整体解决，具有极大推广应用价值。

第七，要高度重视医院感染的综合防控。由于耐药菌株营养要求低、生存能力特强，因此医疗环境，尤其在ICU中广泛而长期驻留，很容易发生接触交叉传播。虽然耐药菌株致病力普遍减弱，发生传播不一定发生感染，但容易误导医生过度使用抗菌药物，而且一旦进入到血流、关节、脑室腔等无菌部位，则会导致难治性感染。因此，须切实加强医院感染防控、减少交叉传播。