一、概述

重症急性胰腺炎（SAP）约占急性胰腺炎（AP）的10～20%，多伴有持续器官功能衰竭（MODS）（＞48小时）及单个或多个局部并发症，其死亡率可高达30%¹。AP的病程可分为早期和后期，两个阶段相互重叠，分别对应两个死亡高峰。早期指发病后2周内，其主要特征是出现全身炎症反应综合征（SIRS）及MODS。第二个死亡高峰出现在2周后，主要原因是胰腺/胰周感染及其导致的MODS。SAP患者出现感染不仅仅局限在胰腺/胰周组织，特别是在SAP早期阶段，需要对非胰腺感染，主要包括肺炎、菌血症、中心静脉导管感染、胆管炎和尿路感染等进行识别和处理。

胰腺组织继发感染的具体发生机制目前尚无定论。AP早期严重的SIRS可能导致随后代偿性抗炎反应综合征（CARS）的出现，增加了病程后期感染的发生风险；当前普遍观点认为SAP患者晚期胰腺/胰周组织发生感染主要与肠道菌群移位有关，即肠道内细菌或其产物通过受损的肠黏膜屏障进入其他器官或循环的过程；也有少部分情况下，其他部位的感染通过血行直接播散至胰腺组织，导致其感染²。

二、胰腺坏死感染的早期识别与诊断

鉴于预防性使用抗菌药物不能使得SAP患者临床获益，那么如何尽早识别感染从而避免抗感染治疗的延误也是临床难点问题。

当患者出现发热、腹痛等临床症状以及白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原（PCT）等实验室指标升高时，应该怀疑患者出现胰腺坏死感染（IPN）。特别是部分感染严重的患者可出现全身情况恶化，出现呼吸、肾脏功能不全，凝血功能异常，甚至是循环不稳定等。

需注意的一点，患者所处病程对于临床情况恶化的原因判断有一定的参考价值，无菌性SIRS导致患者出现发热、白细胞升高多出现在病程2周内，而IPN多发生在2周后。

建议此类患者行增强CT检查，如果增强CT上发现胰腺或胰周有游离气体形成，则证实IPN的发生，但大约只有一半的IPN患者会有游离气体产生（敏感性56%，特异性97%）^3,4。

当增强CT对IPN的诊断无法定论时，有研究推荐可在CT或超声引导下行细针穿刺（FNA）胰腺组织以进行革兰氏染色及培养，以明确IPN的诊断以及指导抗生素的选择⁵。但FNA假阴性的发生率可高达25%，且考虑到FNA作为侵入性操作，可导致无菌性坏死发生感染风险增加⁶，目前不推荐常规进行FNA以明确是否存在IPN⁷。

三、SAP早期预防性抗菌药物使用原则

一直以来，SAP中预防性抗生素的使用存在争议。多项研究均表明预防性抗生素不能降低病死率及感染并发症的发生率，反而可能增加多重耐药菌及真菌感染的发生风险。因此，目前多项国际指南^7,8以及中国急性胰腺炎诊治指南（2021）⁹，对于无感染证据的SAP，均不推荐预防性使用抗菌药物。

SAP患者真菌感染发生率近年来呈上升趋势，且真菌感染与患者的不良预后相关。但目前多数AP诊疗指南也并不推荐常规进行预防性抗真菌治疗^7,8,10，只有在临床上出现无法用细菌感染解释的发热、高度怀疑真菌感染时，可经验性应用抗真菌药物，同时留取血液、体液真菌培养，这一点也符合IDSA侵袭性念珠菌病指南的推荐意见¹¹，对于有念珠菌感染高危因素的腹腔感染（其中包括坏死性胰腺炎）患者可预防性抗真菌治疗。

四、IPN目标治疗的抗菌药物选用原则

若多次增强CT均未能明确证实IPN，但感染的临床症状仍持续存在，“疑似”IPN应视为“证实”IPN，可进行经验性抗感染治疗。

在处理感染时，以下两点原则需注意：①有效抗生素治疗的同时，应进行积极的感染灶处理，目前对IPN的首选干预策略是阶梯式（step-up）方式，首先进行经皮或经内镜引流，引流效果不佳的患者依次进行经皮或经内镜下清创和开腹手术。对IPN进行有效彻底引流/清创，是患者抗生素降阶梯（de-escalation）的基础；②早期识别重症感染患者，即伴有脓毒症和/或脓毒性休克：若患者存在脓毒症，应按照脓毒症治疗指南进行处理，宜采用广谱、强效抗菌药物进行初始治疗，以及经验治疗开始前，尽可能获取血液、组织液、引流液等标本进行培养和药敏试验。

对于早期经验性治疗，抗生素应覆盖包括肠道来源细菌在内的革兰阴性菌和厌氧菌，国外指南推荐使用碳青霉烯类、喹诺酮类、第三和第四代头孢菌素、甲硝唑等，国内AP指南未进行推荐。

具体药物选择如下：

革兰阴性菌：考虑到国内外病原菌药敏结果方面的差异，我国产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）大肠杆菌及肺炎克雷伯菌超过50%，对喹诺酮类抗生素耐药率甚高，因此经验性覆盖治疗一般选择碳青霉烯类和β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（如哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦等），对于耐碳青霉烯类革兰阴性菌流行的地区，可选择替加环素和多粘菌素单用或联合方案¹²。

革兰阳性菌：对于IPN患者，一般不常规覆盖革兰阳性菌，但对于重症患者，如合并脓毒症，需覆盖肠球菌¹³，对于MRSA可选择糖肽类药物（如万古霉素和替考拉宁），对于肾功能不能耐受的患者可选用利奈唑胺，达托霉素一般不作为经验性治疗的首选。

真菌：2016年IDSA指南指出包括坏死性胰腺炎在内的腹腔感染抗真菌治疗首选棘白菌素类（如卡泊芬净和米卡芬净），其次是三唑类药物（如氟康唑和伏立康唑）¹¹。

在血培养、引流液或其他组织液培养明确致病菌后，应根据药敏试验结果和患者的全身情况，如肝肾功能、凝血功能等，选择相对窄谱的抗生素。

抗生素使用疗程：一般为7～14天，但抗生素的疗程很大程度上取决于感染源的控制情况以及患者的全身情况，若患者持续有胰源性腹腔感染和免疫力低下，抗生素疗程将会延长。有研究提出PCT在指导其他ICU重症患者抗生素撤除中的价值，但在IPN患者中的应用仍需未来研究进一步证实¹⁴。

（李维勤，皋林）

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