导语：血液科重症感染患者病情进展迅速，敌情未明之时就需尽快拿出对策。人民卫生出版社集结专家团队推出了【遏制细菌耐药白皮书】项目，特别邀请到了苏州大学附属第一医院血液科主任吴德沛教授，就“血液系统疾病的感染特点与临床治疗进展”这一话题展开系列讨论。本期为第4篇内容——血液科患者重症感染诊治思考。到此，本话题全部结束。

血液系统患者重症感染，经常发生在有复杂临床表现和耐药风险的高危粒缺伴发热的患者中，应尽快识别这部分患者，并采取初始降阶梯治疗策略。

对于高危患者，初始经验性抗菌药物治疗选择，原则是覆盖可以迅速引起严重并发症或威胁生命的最常见和毒力较强的病原菌，必须考虑本区域、本院和本科室感染的流行病学覆盖耐药菌。降阶梯策略的初始抗菌药物选择推荐为：

1. 碳青霉烯类单药；

2. 抗假单胞菌β内酰胺酶类联合氨基糖苷类或喹诺酮类（重症患者选择β内酰胺类中的碳青霉烯类）；

3. 早期覆盖革兰阳性耐药菌（如果存在革兰阳性菌感染风险）。

近年来，免疫及靶向治疗在血液肿瘤治疗领域发展极为迅速。然而，与传统化疗不同，免疫及靶向治疗对正常造血系统的毒副作用较小，但对人体先天和过继免疫，尤其是体液免疫及细胞免疫，影响较大，导致感染的发生主要侧重于病毒和真菌。

2021年《血液肿瘤免疫及靶向药物治疗相关性感染中国专家共识》指出，免疫及靶向治疗存在免疫抑制，应高度关注严重感染与粒缺。

免疫治疗相关感染代表性药物有利妥昔单抗、达雷妥尤单抗、维布妥昔单抗、博纳吐单抗、Pola单抗等。分子靶向药物（相关感染代表性药物）有硼替佐米、芦可替尼、维奈克拉、吉瑞替尼等。

考虑到免疫治疗及靶向药物治疗患者存在免疫功能抑制，故感染后应尽快启动抗菌药物初始经验治疗，而不必等微生物学结果，需要经验性覆盖常见的细菌、真菌及病毒。

造血干细胞移植（HSCT）患者是血液科感染主要人群。HSCT患者的细菌感染发生率超过80%，异基因移植、高强度预处理方案、中性粒细胞缺乏持续时间>10天等患者，是移植后发生感染的高危人群。

异基因移植后完全的免疫重建需要时间很久（大约2年），在此期间需定期监测细菌、真菌和病毒的相关指标，需根据免疫重建的规律，适当时机预防性抗感染治疗。

总而言之，血液系统重症感染患者，应尽快给予经验性治疗和初始降阶梯治疗策略，以快速控制感染，有助于显著改善患者预后，同时积极明确病原体，对于疑难危重患者需要整合流行病学、临床医师、临床药师、影像学和微生物检验医生，建立感染诊断MDT团队，打通学科壁垒，有利于感染的高效精准诊疗。