【遏制细菌耐药白皮书】吴德沛教授:血液系统疾病的感染特点与临床治疗进展(3)——血液科患者抗生素的耐药的风险及早期鉴别和处置
2023-02-23
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导语:血液科可谓是耐药菌的重要“孵化基地”。人民卫生出版社启动了【遏制细菌耐药白皮书】项目,特别邀请到了苏州大学附属第一医院血液科主任吴德沛教授,就“血液系统疾病的感染特点与临床治疗进展”这一话题展开系列讨论。本期为第3篇内容——血液科患者抗生素的耐药的风险及早期鉴别和处置。后续将推送第4篇内容,敬请关注优医迈公众号推文。

 

中国细菌耐药监测网公布数据显示,临床分离株前5位的病原菌分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金葡菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌。

 

苏州大学附属第一医院血液科近五年(2017~2021)血培养主要分离菌前五位,分别是肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、热带念珠菌和嗜麦芽单胞菌。

 

在国内,引起血液疾病患者感染的细菌,仍以革兰阴性菌为主,约占60%~70%。

 

近年来,耐药菌感染的流行病学十分严峻。对于粒缺伴发热患者,超过半数从血流感染中检出耐药菌。近5年,血流感染患者产超广谱β内酰胺酶(ESBL)大肠埃希菌和产ESBL肺炎克雷伯菌发生率超过50%,耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌发生率逐年上升。非发酵菌对常用抗菌药物的耐药发生率,明显增高。非发酵菌耐药发生率的上升,增加了临床抗菌治疗的难度。

 

肠杆菌科细菌最重要的耐药机制是产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)。产ESBLs的肠杆菌科细菌,血液科检出率高于全国。

 

同时,与欧美国家相比,我国整体人群碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌(CRE)感染的发生率相对高且逐年增加,是目前粒缺伴发热面临的挑战。

 

2021年,中国细菌耐药监测网中国细菌耐药监测结果显示,我国三甲医院中肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率达到25%左右,不同血液病治疗中心患者肠道CRE的检出率均超过10%。血液病人具备抗生素耐药的一些高危因素,抗生素耐药风险总体偏高。

 

首先,要进行抗生素耐药评估,包括临床表现是重症感染、患者曾发生过耐药菌定植、是否有耐药菌感染病史、长期住院置管等因素,同时还要结合所处医院科室的病原学流行病学调查数据。一开始经验用药时,就要选择能覆盖耐药菌的广谱抗生素,目的是尽快尽早地控制常见耐药菌的发生,尽量减少患者不良预后。

 

值得注意的是,临床上还要关注血液病患者感染的典型和非典型性。血液病患者由于其特殊性,临床表现和影像学特点常不典型,同一种病原体感染,CT表现可能呈多样性,不同病原体感染,CT表现相似。不同病原体感染也可有相似的影像学表现,比如移植后肺孢子菌肺炎病例,高分辨CT典型影像学表现为双侧弥漫性毛玻璃影,这种表现在非感染并发症中也可见到,如特发性肺炎综合征、维甲酸分化综合征、弥漫性肺泡出血等。另外,中枢神经系统不同病原体感染和非感染性疾病、移植后慢性迁延性腹泻的感染和非感染性疾病,同样需要进行充分的鉴别,需要利用多学科平台应对血液科患者感染相关问题。


作者介绍
吴德沛 教授

主任医师、教授、博士生导师

苏州大学附属第一医院血液科主任

国家血液系统疾病临床医学研究中心常务副主任

江苏省血液研究所副所长

苏州大学造血干细胞移植研究所所长

第十三届全国政协委员

中华医学会血液学分会主任委员兼全国实验诊断学组组长

欧洲血液和骨髓移植学会(EBMT)全球委员会委员

中国医师协会血液科医师分会副会长

中国造血干细胞捐献者资料库专家委员会副主任委员

中华医学会内科学分会常务委员

《中华血液学杂志》总编和J Hematol Oncol副主编


长期从事血液系统疾病临床工作,致力于恶性血液肿瘤精准诊疗,诊治疑难危重血液病能力突出,获选中央保健会诊专家,获国务院政府特殊津贴。

从事教学工作至今40年。以通讯作者身份发表SCI收录论文185篇,主编首部血液内科住培教材,主编专著16部,参编《内科学》统编教材6部,主持编写中国诊疗指南和共识14部。培养博士研究生47名,硕士研究生65名。以第一完成人身份获国家科技进步二等奖2项,第四完成人获国家科技进步二等奖1项,获第十八届吴杨医药奖、2020年何梁何利科技进步奖以及圣安东尼-EBMT成就奖。荣获全国先进工作者、全国优秀科技工作者、中国好医生等称号。


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