导语：血液科重症感染的应对，经常是一场生死鏖战，强调既“快”又“准”。人民卫生出版社启动了【遏制细菌耐药白皮书】项目，特别邀请到了苏州大学附属第一医院血液科主任吴德沛教授，就“血液系统疾病的感染特点与临床治疗进展”这一话题展开系列讨论。本期为第2篇内容——把握血液科重症感染的最佳治疗时机。后续将推送第3、4篇内容，敬请关注优医迈公众号推文。

血液病患者感染时一般病灶隐匿，发热可能是唯一症状，起病急，易在2～4 d发展成严重的细菌感染、脓毒血症。血液病患者院内感染发生率较高，恶性血液病尤为严重。这些因素均导致血液病患者易合并严重感染。

早期诊断早期治疗是关键，强调既“快”又“准”。“快”是要求在第一时间进行抗菌药物治疗，尽量在1个小时内应用抗菌药物，每延迟1小时，死亡率增加10%。粒缺伴发热患者应采用经验性抗感染治疗与目标性抗感染治疗有机结合的策略。

2020年版《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南》推荐，在危险分层和耐药危险因素评估后，尽快使用抗菌药物初始经验性治疗，而不必等待微生物学结果。抗菌药物选择的原则是覆盖可迅速引起严重并发症或威胁生命的最常见和毒力较强的病原菌，同时必须考虑对本区域、本院及本科室感染的流行病学覆盖耐药菌，直至获得准确的病原学结果。

所以，血液病患者粒缺合并发热，需要进行两个方面的危险因素分析。

首先，进行危险程度分层，尽快识别高危患者。预计严重粒缺（ANC<0.1×109>7天，以及出现了血流动力学不稳定、严重脏器功能不全、血管内导管感染等临床合并症，有这样的临床表现者，属于高危感染患者。

其次，对患者进行耐药细菌感染的危险因素分析：①患者有耐药病原菌定植或感染史，尤其是产超广谱β内酰胺酶（ESBL）或碳青霉烯的肠杆菌、耐药非发酵菌（铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐万古霉素肠球菌；②接触过广谱抗菌药物，尤其是三代头孢抗生素、喹诺酮类；③重症疾病，如晚期肿瘤、脓毒血症、肺炎；④院内感染；⑤长期或反复住院；⑥留置导管；⑦老年患者；⑧重症监护病房患者。对于这些患者，延迟启动抗生素治疗常导致住院天数延长，而尽早开始抗生素治疗有助于改善粒缺伴发热患者的生存状况。

真实世界临床实践中，血液科患者的抗感染治疗是以经验性治疗为主的降阶梯治疗策略。