67岁女性，因乏力伴发热就诊，最高约39℃，抗感染治疗无效，检查后发现是……
 
患者女性，67岁。
 
【简要病史】
 
因乏力伴发热就诊，最高体温39℃左右，抗感染治疗无效。
 
【实验室检查】
 
白细胞11.9×10⁹/L↑，中性粒细胞比率80.5%↑，嗜酸性粒细胞0.01×10⁹/L↓，嗜酸性粒细胞比率0.1%↓，淋巴细胞0.79×10⁹/L↓，淋巴细胞比率12.1%↓。
 
【其他影像学检查】
 
胸部CT平扫：右肺上叶斑片状不规则致密影，体积略缩小，考虑为炎性病灶。
 
【PET/CT图像分析】
 
右肺上叶尖段不规则肿块，大小约5.8cm×5.1cm，边缘分叶状、毛糙、模糊，内见少许支气管气相，放射性不均匀增高，SUVmax约10.7，肿块周围多发模糊云雾状斑片影，放射性略增高。右肺门及纵隔内气管旁、上腔静脉前多发淋巴结肿大，最大直径约1.1cm，放射性轻度增高，SUVmax约3.4（图1）。

 
图1右肺寄生虫感染
A、B.右肺上叶不规则肿块，内见支气管气相，肿块周围多发云雾状斑片影；C.肿块与胸膜宽基底相连，未见胸壁侵犯征象；D、E.肿块FDG代谢不均匀增高，实性部位为著，SUVmax为10.7；F.纵隔多发淋巴结肿大伴FDG代谢增高
 
【组织病理学】
 
支气管灌注液见虫卵，考虑为超鞭毛虫（蠊缨滴虫）。
 
点评
 
该病例最终诊断为蠊缨滴虫感染。蠊缨滴虫是一种动物源性寄生原虫，主要寄生于白蚁和蜚蠊的消化道。关于肺部蠊缨滴虫感染目前在临床上仅有散在病例报道，多见于免疫缺陷人群，属于罕见机会性感染病例。该病临床症状无特异性，主要表现为咳嗽、咳白痰、胸闷、气促，伴低热，合并细菌感染可以高热。嗜酸性粒细胞比值可以增高也可以减低，无特异性。肺部影像可表现为不同程度的条索状、斑片状或羽毛状模糊阴影。痰涂片检出率不高，诊断主要依据支气管镜肺泡灌洗液涂片镜检见蠊缨滴虫，本例符合。治疗首选甲硝唑。
 
从影像学图像上直接诊断蠊缨滴虫很难，主要需鉴别肺部的感染性病变与肺部恶性病变。从CT图像上看，肿块内见支气管气相，周围多发云雾状斑片影，肿块紧贴胸膜生长，但对胸壁没有侵犯，均提示炎性病变可能。但FDG代谢很高，也要考虑恶性病变的可能，主要与肺原发性淋巴瘤相鉴别。肺原发性淋巴瘤也可以表现为炎性肿块样改变，病灶多位于肺间质内支气管旁或胸膜下，大于1cm的病灶内可见支气管气相，FDG代谢程度高。肺原发性淋巴瘤好发于中老年人，非霍奇金淋巴瘤多见。对于临床工作中遇见的类似本病例的病灶，首先考虑感染性病变，但也要排除肺淋巴瘤的可能，必要时可建议穿刺活检明确诊断。
 
（环球医学编辑：常路）