张克忠教授:一文读懂高血脂
2023-01-18
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三高是潜伏在生活中最常见的3种慢性疾病,讲的就是高血压、高血糖和高血脂。本文带您全面了解高血脂。
 
一、血脂的概念
 
血浆中所含脂类统称为血脂。血浆脂类含量虽只占全身脂类总量的极小一部分,但外源性和内源性脂类物质都需经进血液运转于各组织之间,因此,血脂含量可以反映体内脂类代谢的情况。食用高脂肪膳食后,血浆脂类含量大幅度上升,但这是暂时的,通常在3~6小时后可逐渐趋于正常。所以,检测血脂时,常在饭后12~14小时采血或晨起空腹后采血,这样才能较为可靠地反映血脂水平的真实情况。
 
由于血浆胆固醇和甘油三脂水平的升高与动脉粥样硬化的发生有关,因此,临床上血脂主要指血浆中的甘油三脂和胆固醇。胆固醇(Ch)约占血浆总脂的1/3,有游离胆固醇和胆固醇酯两种形式,其中游离胆固醇约占1/3,其余的2/3与长链脂肪酸酯化为胆固醇酯。甘油三酯(TG),约占血浆总脂的1/4。人体内胆固醇一部分来自食物,称外源性胆固醇,食物中的胆固醇约40%被小肠吸收,未被吸收的胆固醇在小肠下段转化为类固醇随粪便排出;另一部分人体内胆固醇来自肝脏和小肠黏膜合成,生成的胆固醇亦以脂蛋白形式输入人体循环。胆固醇在体内是构成细胞膜、生成类固醇激素、维生素D、胆酸盐的原料。
 
血浆胆固醇浓度受多种因素调节。高热量、高脂、高饱和脂肪酸饮食促进胆固醇合成,使其血浓度升高;饥饿、低热量饮食可以减少胆固醇的合成;饮食中含丰富不饱和脂肪酸可以促进胆固醇转化为胆固醇酯,使血浆胆固醇降低;此外,食物中的纤维素可以减少胆固醇吸收,降低血浆胆固醇。血浆中的甘油三酯是机体恒定的供给能量的来源,一部分分解为游离脂肪酸供肌细胞氧化分解提供能量或存储于脂肪组织中作为能量储备。任何甘油三酯来源过多或分解代谢障碍均可以引起高甘油三酯血症。
 
由于血脂不溶于或微溶于水,必须与血浆蛋白质结合以脂蛋白形式存在,才能在血液循环中转运,因此,高脂血症常被描述为高脂蛋白血症。通过超速离心法,根据脂蛋白密度大小不同,将血浆脂蛋白分乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL),此外,还有脂蛋白(a)[Lp(a)],其密度较LDL大。CM颗粒大,密度低,富含甘油三酯,不能进入动脉壁内,一般不导致动脉粥样硬化,但易诱发胰腺炎;VLDL颗粒较CM小,密度较CM高,VLDL是LDL的主要前体物质,血浆VLDL水平升高是冠心病的危险因素;LDL是VLDL的降解产物,密度比VLDL高,主要含内源性胆固醇,容易进入动脉壁内,与动脉粥样硬化发生密切相关;HDL密度最高,颗粒最小,主要将肝外组织中的胆固醇转运出来,被肝脏分解代谢,并将血浆游离胆固醇转化为胆固醇酯,阻止游离胆固醇在动脉壁内聚积,防止动脉粥样硬化发生;Lp(a)分子结构与LDL相似,其升高与动脉粥样硬化的发生相关,并可能是独立的危险因素。
 
二、血脂都对人体有危害吗
 
前文介绍,血脂中的主要成分是甘油三酯和胆固醇,其中甘油三酯参与人体内能量代谢,而胆固醇则主要用于合成细胞浆膜、类固醇激素和胆汁酸。正常情况下,胆固醇对人体是有益的,它是细胞膜的重要成分,对于维持正常的细胞功能有着重要作用;胆固醇是维持人体正常新陈代谢不可缺少的原料,是抗老防衰、延年益寿的重要物质。此外,血脂中除了有与动脉粥样硬化有密切关系的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)外,还有能转化为具有重要生理作用的高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C),在机体内产生重要作用。HDL如转化成胆汁酸盐,有助于脂肪的消化吸收;转化为肾上腺皮质激素,发挥对物质代谢的调节作用;转化为性激素(雌激素和雄激素),可发挥其对生育及物质代谢的调节作用等。这种胆固醇主要来自脂肪食物中,也就是说合理摄入“肥肉”在一定程度上是对人体有益的。但当人体摄入或合成过多,或代谢障碍时,引起血浆胆固醇尤其是LDL-C升高时才会有害,容易导致冠心病、脑血管病、动脉硬化症等,称为血脂代谢紊乱或血脂异常。
 
三、高血脂的标准
 
临床上常用的化验项目主要有:总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、HDL-C、LDL-C。它们正常值见表1。
 
表1 血脂界值

表1.png 

目前,主张对高危患者采取更为积极的措施,针对特定人群制定更强的降胆固醇治疗目标,对有动脉粥样硬化的患者,改变以往控制危险因素为目的,而以治疗斑块为目标,尤其对LDL-C提出的治疗目标是:对合并高危因素的人群如有冠心病、缺血性卒中,LDL-C<2.6mmol/L;对合并更多危险因素人群如糖尿病、代谢综合征、长期吸烟等,LDL-C<2.1mmol/L,或LDL-C降幅达40%。2013年美国最新治疗指南使用了新的公式进行动脉粥样硬化心血管疾病(ASCVD)的风险评估。新公式是基于5项大型研究,综合考虑了年龄、性别、种族、总胆固醇和HDL-C水平、收缩压、合并糖尿病、吸烟和高血压治疗情况。新指南并未设定LDL-C和非HDL-C目标值,取而代之的是强调他汀类药物的强化治疗和生活方式的改善来降低ASCVD风险。ASCVD二级预防主要推荐高强度他汀治疗,LDL-C降低≥50%;ASCVD高危患者的一级预防推荐中等至高强度他汀治疗,LDL-C降低30%~50%;ASCVD低危至中危患者的一级预防推荐低强度他汀治疗,LDL-C降低<30%。
 
四、消瘦和吃素的人也会患高血脂
 
人们常常以为只有爱吃肉、身体肥硕的人才会患上高血脂,其实不然,消瘦与吃素的人同样也会患高脂血症。这类人群相对少见,都属于自身遗传性脂代谢紊乱所致,临床上称为原发性高脂血症,如纯合子或杂合子家族性高胆固醇血症患者就是属于这类人群。血浆胆固醇浓度受多种因素调节,如控制不良的糖尿病、饮酒、肾病综合征、胆道阻塞、口服β受体阻滞剂、避孕药、长期大剂量应用糖皮质激素等,都会导致血浆胆固醇水平升高。但部分血脂增高患者与其基因遗传缺陷导致血脂代谢异常有关,如纯合子或杂合子家族性高胆固醇血症患者的细胞缺乏LDL受体,导致LDL分解代谢降低,尽管患者长期素食、体重偏瘦,但仍可以是高血脂人群。所以,血脂增高并非肥胖人群的专利。
 
五、为什么会得高血脂
 
高脂血症从病因学角度可分为原发性和继发性两大类。原发性都与先天性和遗传有关,是由于单基因缺陷或多基因缺陷使参与脂蛋白转运和代谢的受体、酶或载脂蛋白异常所致。继发性多发生于代谢性紊乱疾病(糖尿病、高血压、黏液性水肿、甲状腺功能低下、肥胖、肝肾疾病、肾上腺皮质功能亢进),或与年龄、性别、季节、饮酒、吸烟、饮食、体力活动、精神紧张、情绪活动、药物等因素有关。
 
引起血脂升高的诸多因素中,有些目前是不可干预的,如先天性或遗传因素患者;有些因素则是可以干预的,如控制理想体重。许多流行病学资料显示,肥胖人群的平均血浆胆固醇和甘油三酯水平显著高于同龄的非肥胖者。除了体质指数(BMI)与血脂水平呈明显正相关外,身体脂肪的分布也与血浆脂蛋白水平关系密切。一般来说,中心型肥胖者更容易发生高脂血症。肥胖者的体重减轻后,血脂紊乱亦可恢复正常。平时缺乏体育锻炼者易患高脂血症。体育运动不但可以增强心肺功能、改善胰岛素抵抗和葡萄糖耐量,而且还可减轻体重、降低血浆甘油三酯和胆固醇水平,升高HDL-C水平,如中速步行、慢跑、游泳、跳绳、做健身操、骑自行车等,但每次需要坚持30~40分钟,每周至少活动3~4次。吸烟可升高血浆胆固醇和甘油三酯水平、降低HDL-C水平,停止吸烟1年,血浆HDL-C可上升至不吸烟者的水平。不当饮食也是导致高脂血症的常见原因,如爱吃油炸食品、动物内脏、脂肪等,因为血浆脂质主要来源于食物,而通过控制饮食可使血浆胆固醇水平降低5%~10%,同时有助于减肥,并使降脂药物发挥出最佳的效果。
 
来源:《脑血管病的防与治》

作者介绍
张克忠 主任医师,教授

复旦大学医学博士,现任江苏省人民医院神经内科主任医师,教授、博士生导师,神经内科主任。长期从事神经内科诊疗工作,擅长脑血管病、各种头痛、头晕、睡眠障碍以及周围神经病的诊治,尤其擅长帕金森病、肌张力障碍以及神经系统感染与免疫性疾病的诊治;现任中华医学会神经病学分会委员;全国帕金森病与运动障碍疾病专委会委员;中国医师协神经调控专委会常委;江苏省医学会神经病学分会副主任委员;江苏省医师协会神经调控专委会主任委员;江苏省医学会脑卒中分会副主任委员;日本东京都立神经病院访问学者;《中华神经科杂志》、《中国临床神经科学》、《中国神经疾病与神经康复医学》、《中国神经免疫学和神经病学》杂志编委;在国内外学术期刊上发表学术论文80余篇,主持国家、省级、厅级科研项目8项;获省卫生厅新技术引进一等奖2项,二等奖2项,江苏省医学科技奖二等奖1项,江苏省教育科学研究成果奖三等奖1项;国家发明专利2项。


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参考资料

来源:人民卫生出版社《临床知识》约稿

作者:张克忠教授,江苏省人民医院神经内科

编辑:环球医学资讯常路

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