【遏制细菌耐药白皮书】杜斌教授:ICU重症感染抗菌药物治疗的思考(3)—休克和非休克脓毒症病人抗感染用药有区别吗?原因何在?
2023-01-17
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导语:脓毒症和脓毒性休克,同中有异,那么抗感染治疗相同还是有区别呢?优医迈启动了【遏制细菌耐药白皮书】项目,特别邀请到了北京协和医院副院长杜斌教授,就“ICU重症感染抗菌药物治疗的思考”这一话题展开系列讨论。本期为第3篇内容——休克和非休克脓毒症病人抗感染用药有区别吗?原因何在?到此,本话题全部结束。

 

休克和非休克脓毒症病人,前提都一样,即他是重症感染病人,区别在于是不是合并了循环功能衰竭。

 

从抗生素选择的角度来说,无论是相对轻症的感染,还是相对重症的感染,在抗生素应用原则方面、在病原微生物的判定方面和在抗生素种类的选择方面,没有本质差别。

 

比如,同样是肺炎,有一组人群合并了感染性休克,有一组人群可能只合并了简单的呼吸功能衰竭或者单纯的呼吸功能衰竭,这两组人群在病原微生物的方面并没有本质差别。而回过头来,应用抗生素的原则可能也没有太多的差别。

 

当然,对于没有合并休克的所谓sepsis(脓毒症)或者severe sepsis(严重脓毒症)的病人,指南当中对其应用抗生素的时间限制,相对来说更为宽松。而对于重症感染合并了休克的病人,在时间的要求上就更为严格,更要求提早应用抗生素。其一个最主要的出发点就是,对于危及生命的重症感染,可能更需要强调几个“早”,其中一个就是早治疗。从这个角度,这是对的。越是合并休克的病人越需要争分夺秒,这一点毫无疑问。

 

但是,争分夺秒是不是意味着抗生素的选择就会不一样?不是这样。对于合并休克的病人,在可能的情况下,需要争分夺秒更快地去对病人进行评估,而一旦做出决定,就需要更早地去应用药物。这一点的出发点,毫无疑问也是对的。

 

单纯从抗生素的角度来说,对于重症感染的病人实际上是有局限性。对于合并感染性休克的重症感染病人,一方面要强调抗生素使用的合理性、及时性;从另外一个角度,也需要判断感染灶的清除或者感染灶控制的必要性、重要性,尤其是对于外科感染。对于外科感染的病人,甚至感染灶的清除的重要性可能要超过抗生素。如果一肚子脓,不去做有效的清除和引流,用多少抗生素可能相对来说效果也大打折扣。

 

从另外一个角度来说,对于合并休克的病人,如果把抗生素的使用和感染灶的清除和控制作为病因治疗的话,支持治疗也至关重要。尽快通过液体治疗以及血管活性药物的使用,使得这些人的生命体征尽快地得到稳定,给病人赢得一个控制原发感染的机会,对病人来说也非常重要。

 

所以,对于合并休克或者不合并休克的重症感染的病例,从某种角度来讲,其对于生命支持治疗,对于对症治疗的需求,是不一样的;对于所谓早治疗,各种治疗策略急迫程度的需求,是不一样的。但是,从抗生素的选择方面,从病原微生物的可能性或者它的分布来讲,没有本质差别。

作者介绍
杜斌 教授

教授 主任医师 博士生导师。现任北京协和医院副院长、中国医师协会重症医学医师分会会长。

长期致力于脓毒症相关研究,国际首次报道中国脓毒症疾病负担。在NEJM,Lancet,JAMA发表多篇高质量研究,并参与制定多项国际指南。参与的全身感染(脓毒症)与多器官功能障碍综合征的临床与基础研究曾获国家科技进步二等奖,牵头国家级重点研发计划重点专项2项。近年来,杜斌教授参加了国内几乎所有突发公共卫生事件(SARS,H5N1禽流感,汶川地震,舟曲泥石流,H1N1甲型流感,玉树地震等)的救治工作。先后被国务院、卫生部等授予“全国防治非典型肺炎优秀科技工作者”,“全国抗震救灾英雄模范”等称号。

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