导语：曾经，脓毒症患者1小时内用上抗生素，几乎是“金科玉律”，但现在出现了质疑的声音。人民卫生出版社启动了【遏制细菌耐药白皮书】项目，特别邀请到了北京协和医院副院长杜斌教授，就“ICU重症感染抗菌药物治疗的思考”这一话题展开系列讨论。本期为第2篇内容——脓毒症抗菌药物应用时机的再思考：最新SEPSIS指南为什么不再坚持1小时集束化？后续将推送第3篇内容，敬请关注优医迈公众号推文。

所谓sepsis bundle（脓毒症集束化治疗），这里面有一个误区，就是从历史上看，实际上其是指在sepsis（脓毒症）指南发表之后，临床医生们根据指南总结出的临床诊疗当中的重要点，去做相应推荐。一般来说，其都会晚于相应指南1～2年推出。所以，从这个角度来说，2021年刚推出sepsis（脓毒症）指南，目前还没有看到或者可能修订相对应的集束化治疗指南。

无论如何，这里面大家争论比较多的可能仍然是，是不是要求1个小时之内就把经验性抗生素用于病人？最经典的就是美国感染性疾病学会（IDSA）和surviving sepsis（拯救脓毒症）指南的指导委员会内部专家团队之间的争论。这样的争论也见诸于国际学术期刊和学术网站。

那么，这么早去应用抗生素（要求1个小时之内），到底带来的是好处更多，还是坏处更多，做出这样的推荐其理论基础是什么？

还有，甚至在美国，比如纽约州，1小时之内用上抗生素为反映医疗质量的指标。既然是反映医疗质量的指标，就涉及到怎么样去上报，怎么去界定某一个病人到底是不是1小时之内用上了正确的抗生素。这些都是争论的焦点。

一方面，从临床证据来讲，支持早期使用抗生素能够改善临床结局的证据，更多的是观察性研究（无论是回顾性的还是前瞻性的），而前瞻随机对照试验（RCT）的支持性证据并不多。

研究之一是来自于荷兰急救中心的研究。这一多中心研究显示，对于疑似感染的疑似sepsis（脓毒症）病人，在救护车里就给予抗生素并不能改善临床结局。也有一些前后对照研究，比如在外科ICU进行的前后对照研究，仍然对于可疑感染病人采取更为积极的抗生素治疗策略，即早期应用广谱抗生素，晚期再根据培养结果进行调整或者停用；对照组是等到培养结果确认是感染的时候才把抗生素使用到位。对比结果显示，积极应用抗生素组死亡风险反而增加2.4倍，有显著统计学差异。

前瞻性的干预性的研究都没有证明积极使用抗生素有益处。所以，有专家以及一些专业学术组织提出疑问，所谓1小时之内应用抗生素到底是否合理？

对于这样的质疑，需要正确地对待，从某种角度来说是有道理的。1个小时之内应用抗生素，那这1个小时需要干什么？1个小时之内需要对病人的病情进行综合评价，需要了解病人的病史，需要通过体格检查、影像学和实验室检查去判断病人到底是不是感染。病人如果是感染，其感染部位到底是什么。举例来说，如果患者的确是一个肺部感染，到底是社区获得性感染，还是医院获得性感染。对于这样一个出现肺部感染的病人，有什么样的因素会导致他哪种病原微生物感染的机会比较大。比如，有些探险者去了矿洞，这些矿洞里面有很多蝙蝠，回过头来他出现了肺炎，这时候组织胞浆菌感染的机会就明显增加。像这样的一些很好的提示，实际上是通过详细的病史采集，包括影像学的判断得到的，能帮助临床医生尽早用上正确的抗生素，而不是把所有的病人都看作是相同的。

所有的病人只要是归于重症感染，抗生素的应用策略无一例外都是相同的，对于这样的所谓全合一的概念，我是不接受的。从这个角度来说，质疑早期使用抗生素，是有道理的。或者说所谓1小时的bundle（集束化治疗），要求1小时之内应用抗生素，它是不太合理的。

从某种角度，也看到sepsis（脓毒症）指南当中，虽然这方面是做了强推荐，但其实是基于很弱的临床证据。需要知道，当基于一个弱的临床证据做出一个强推荐，这之间是自相矛盾的。对于这样的一个推荐意见，需要谨慎对待。

从实际临床工作的角度来说，需要多花一点时间去细致地了解病史、去做体格检查、去回顾病人的异常的检验结果和影像学结果，以帮助确定可能的感染部位以及可能的病原微生物。花这一点时间是值得的，不需要也没有这个可能性，去匆忙地只是单纯地追求1小时之内把抗生素用上，这样往往会导致评估不足，应用抗生素的针对性更差，这也不是指南做出这一推荐意见的初衷。

第二个方面，所谓1小时去应用抗生素，确实在技术上存在一定问题。

既然说1小时，那什么是1小时的开始，什么是1小时的截止？1小时是从什么时候开始算，是从病人发烧开始算，是从病人就诊开始算，是从病人出现低血压开始算，还是从什么开始算？然后，1小时之内用上抗生素，如果病人是用了1种抗生素，到底是开始输注抗生素开始，还是算到输注结束为止？如果病人用了两种抗生素，应该算第1种用的，还是第2种？如果两种，最后被证明其中1个敏感，另外1个不敏感，这样就会使得判定的标准又进一步复杂化。

所以，从这个角度来说，1小时之内用抗生素作为所谓的质控指标，其实缺乏可行性，也缺乏可追溯性。从这一点上来说，不认为它是一个好的质控指标。

简单地说，所谓1小时之内应用抗生素，应更多地理解为当做出了合理的判断，应该更快地去使用、尽快地去使用，这一点是完全正确的，而不必拘泥于单纯的时间到底是1小时还是3小时。