【遏制细菌耐药白皮书】杜斌教授:ICU重症感染抗菌药物治疗的思考(2)—脓毒症抗菌药物应用时机的再思考 最新SEPSIS指南为什么不再坚持1小时集束化?
2023-01-17
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导语:曾经,脓毒症患者1小时内用上抗生素,几乎是“金科玉律”,但现在出现了质疑的声音。人民卫生出版社启动了【遏制细菌耐药白皮书】项目,特别邀请到了北京协和医院副院长杜斌教授,就“ICU重症感染抗菌药物治疗的思考”这一话题展开系列讨论。本期为第2篇内容——脓毒症抗菌药物应用时机的再思考:最新SEPSIS指南为什么不再坚持1小时集束化?后续将推送第3篇内容,敬请关注优医迈公众号推文。

 

所谓sepsis bundle(脓毒症集束化治疗),这里面有一个误区,就是从历史上看,实际上其是指在sepsis(脓毒症)指南发表之后,临床医生们根据指南总结出的临床诊疗当中的重要点,去做相应推荐。一般来说,其都会晚于相应指南1~2年推出。所以,从这个角度来说,2021年刚推出sepsis(脓毒症)指南,目前还没有看到或者可能修订相对应的集束化治疗指南。

 

无论如何,这里面大家争论比较多的可能仍然是,是不是要求1个小时之内就把经验性抗生素用于病人?最经典的就是美国感染性疾病学会(IDSA)和surviving sepsis(拯救脓毒症)指南的指导委员会内部专家团队之间的争论。这样的争论也见诸于国际学术期刊和学术网站。

 

那么,这么早去应用抗生素(要求1个小时之内),到底带来的是好处更多,还是坏处更多,做出这样的推荐其理论基础是什么?

 

还有,甚至在美国,比如纽约州,1小时之内用上抗生素为反映医疗质量的指标。既然是反映医疗质量的指标,就涉及到怎么样去上报,怎么去界定某一个病人到底是不是1小时之内用上了正确的抗生素。这些都是争论的焦点。

 

一方面,从临床证据来讲,支持早期使用抗生素能够改善临床结局的证据,更多的是观察性研究(无论是回顾性的还是前瞻性的),而前瞻随机对照试验(RCT)的支持性证据并不多。

 

研究之一是来自于荷兰急救中心的研究。这一多中心研究显示,对于疑似感染的疑似sepsis(脓毒症)病人,在救护车里就给予抗生素并不能改善临床结局。也有一些前后对照研究,比如在外科ICU进行的前后对照研究,仍然对于可疑感染病人采取更为积极的抗生素治疗策略,即早期应用广谱抗生素,晚期再根据培养结果进行调整或者停用;对照组是等到培养结果确认是感染的时候才把抗生素使用到位。对比结果显示,积极应用抗生素组死亡风险反而增加2.4倍,有显著统计学差异。

 

前瞻性的干预性的研究都没有证明积极使用抗生素有益处。所以,有专家以及一些专业学术组织提出疑问,所谓1小时之内应用抗生素到底是否合理?

 

对于这样的质疑,需要正确地对待,从某种角度来说是有道理的。1个小时之内应用抗生素,那这1个小时需要干什么?1个小时之内需要对病人的病情进行综合评价,需要了解病人的病史,需要通过体格检查、影像学和实验室检查去判断病人到底是不是感染。病人如果是感染,其感染部位到底是什么。举例来说,如果患者的确是一个肺部感染,到底是社区获得性感染,还是医院获得性感染。对于这样一个出现肺部感染的病人,有什么样的因素会导致他哪种病原微生物感染的机会比较大。比如,有些探险者去了矿洞,这些矿洞里面有很多蝙蝠,回过头来他出现了肺炎,这时候组织胞浆菌感染的机会就明显增加。像这样的一些很好的提示,实际上是通过详细的病史采集,包括影像学的判断得到的,能帮助临床医生尽早用上正确的抗生素,而不是把所有的病人都看作是相同的。

 

所有的病人只要是归于重症感染,抗生素的应用策略无一例外都是相同的,对于这样的所谓全合一的概念,我是不接受的。从这个角度来说,质疑早期使用抗生素,是有道理的。或者说所谓1小时的bundle(集束化治疗),要求1小时之内应用抗生素,它是不太合理的。

 

从某种角度,也看到sepsis(脓毒症)指南当中,虽然这方面是做了强推荐,但其实是基于很弱的临床证据。需要知道,当基于一个弱的临床证据做出一个强推荐,这之间是自相矛盾的。对于这样的一个推荐意见,需要谨慎对待。

 

从实际临床工作的角度来说,需要多花一点时间去细致地了解病史、去做体格检查、去回顾病人的异常的检验结果和影像学结果,以帮助确定可能的感染部位以及可能的病原微生物。花这一点时间是值得的,不需要也没有这个可能性,去匆忙地只是单纯地追求1小时之内把抗生素用上,这样往往会导致评估不足,应用抗生素的针对性更差,这也不是指南做出这一推荐意见的初衷。

 

第二个方面,所谓1小时去应用抗生素,确实在技术上存在一定问题。

 

既然说1小时,那什么是1小时的开始,什么是1小时的截止?1小时是从什么时候开始算,是从病人发烧开始算,是从病人就诊开始算,是从病人出现低血压开始算,还是从什么开始算?然后,1小时之内用上抗生素,如果病人是用了1种抗生素,到底是开始输注抗生素开始,还是算到输注结束为止?如果病人用了两种抗生素,应该算第1种用的,还是第2种?如果两种,最后被证明其中1个敏感,另外1个不敏感,这样就会使得判定的标准又进一步复杂化。

 

所以,从这个角度来说,1小时之内用抗生素作为所谓的质控指标,其实缺乏可行性,也缺乏可追溯性。从这一点上来说,不认为它是一个好的质控指标。

 

简单地说,所谓1小时之内应用抗生素,应更多地理解为当做出了合理的判断,应该更快地去使用、尽快地去使用,这一点是完全正确的,而不必拘泥于单纯的时间到底是1小时还是3小时。

作者介绍
杜斌 教授

教授 主任医师 博士生导师。现任北京协和医院副院长、中国医师协会重症医学医师分会会长。

长期致力于脓毒症相关研究,国际首次报道中国脓毒症疾病负担。在NEJM,Lancet,JAMA发表多篇高质量研究,并参与制定多项国际指南。参与的全身感染(脓毒症)与多器官功能障碍综合征的临床与基础研究曾获国家科技进步二等奖,牵头国家级重点研发计划重点专项2项。近年来,杜斌教授参加了国内几乎所有突发公共卫生事件(SARS,H5N1禽流感,汶川地震,舟曲泥石流,H1N1甲型流感,玉树地震等)的救治工作。先后被国务院、卫生部等授予“全国防治非典型肺炎优秀科技工作者”,“全国抗震救灾英雄模范”等称号。

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