【遏制细菌耐药白皮书】杜斌教授:ICU重症感染抗菌药物治疗的思考(1)—重症感染经验性抗菌治疗策略与过度用药的反思
2023-01-12
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导语:对于重症感染,尽早应用广谱抗生素,广覆盖病原微生物,深入人心。然而,这样的策略利弊相随。人民卫生出版社启动了【遏制细菌耐药白皮书】项目,特别邀请到了北京协和医院副院长杜斌教授,就“ICU重症感染抗菌药物治疗的思考”这一话题展开系列讨论。本期为第1篇内容——重症感染经验性抗菌治疗策略与过度用药的反思。后续将推送第2、3篇内容,敬请关注优医迈公众号推文。

 

重症感染是重症医学或者是ICU经常会面临的问题。

 

相关临床研究显示,2017年全球重症感染或者sepsis(脓毒症)的发病人数近4900万,其中大概1100万在住院期间去世。我国的资料也显示,每年将近500万成人出现重症感染或者脓毒症,约100万在住院期间死亡。所以,重症感染是ICU医生每天都要面临的一个很严重的临床综合征。

 

从疾病负担的角度,无论是发病人数,还是死亡人数,都居高不下。所以,越来越多的医生和学术组织聚焦重症感染的诊疗,也做了很多研究以及对研究的总结。

 

在这当中,抗生素治疗策略是大家非常关注的一个方面。从抗生素治疗策略来讲,早在90年代的中后期,很多专家对临床研究的实践显示,对于重症感染病人,经验性抗生素使用策略和病人的临床结局密切相关。简而言之,如果经验性抗生素用得又早又准,这两个先决条件同时满足,病人的病死率明显改善。这些发现,后期得到多项临床研究的证实。

 

需要说明的是,这些临床研究多数是观察性研究。但是,无论是单一中心还是多中心,甚至美国整个一个州(比如纽约州所有医院)的数据均显示,早期应用抗生素,或者叫及时应用抗生素,与病人病死率的改善密切相关。基于这些研究,前几次的拯救脓毒症运动指南(surviving sepsis campaign guideline)中,对于抗生素的使用,采取了比较积极的推荐意见或者积极的态度,希望抗生素能够用得越早越好。

 

由于指南的加持或者推荐,临床医生也越来越接受这一临床指南的一些推荐意见,对于重症感染病人,倾向于早期应用广谱抗生素,甚至是广谱抗生素联合治疗,旨在通过早期联合应用广谱抗生素能够对可能的病原微生物覆盖,从而能够改善病人的临床结局。这就是现在主流的抗生素应用策略。

 

对于重症感染,这样的使用策略,既有积极的一面,也存在一定问题。主要问题如下:

 

1、早期应用抗生素的正确与否以及与病死率之间的相关性,更多是建立在回顾性研究或是前瞻观察性研究上,而干预性研究,尤其是随机对照研究,并没有证明其有效性。

 

2、即便联合应用广谱抗生素,也很难覆盖所有可能的病原微生物。以新冠病毒感染为例,有一些新冠病毒感染的病人临床表现比较明显,对于这些病人经验性抗生素治疗,其实没有办法经验性地覆盖所谓的新冠病毒。所以,从这个角度来说,所谓的联合应用抗生素更多地是从细菌感染或者是真菌感染的角度来说。在临床上,不是所有的感染都是细菌、真菌引起,还有很多其他病原微生物。所以,应该承认,所谓的联合应用广谱抗生素没有办法完全覆盖所有病原微生物。

 

3、从另外一个角度来说,要求匆忙地在短时间之内去应用广谱抗生素,可能带来的问题就是对病情的掌握没那么精准,对于可能的病原微生物的判断没有那么细致。所以,毫无疑问,存在导致抗生素过度应用的风险,也有相关临床实验证实。

 

所以,从这个角度来说,抗生素是一个双刃剑。一方面,用好了可以有效地去清除病原微生物;另一方面,如果用得不好不准,反而可能会带来更大的危害。比如,它会影响到病人自己的微生物菌丛,可以影响自己的微生态情况,可以诱发耐药菌的发生,甚至还可能和病人的死亡风险增加密切相关。作为临床医生,应该时刻去想到要如何平衡这两点。

 

在某一个病人或者某一组人群中,怎样根据其临床表现、实验室结果以及影像结果,更准确地判断其最可能的病原微生物是什么,从而提高经验性抗生素使用的精确度,这一点才是临床医生合理使用抗生素、有效避免可能副作用的出路。

作者介绍
杜斌 教授

教授 主任医师 博士生导师。现任北京协和医院副院长、中国医师协会重症医学医师分会会长。

长期致力于脓毒症相关研究,国际首次报道中国脓毒症疾病负担。在NEJM,Lancet,JAMA发表多篇高质量研究,并参与制定多项国际指南。参与的全身感染(脓毒症)与多器官功能障碍综合征的临床与基础研究曾获国家科技进步二等奖,牵头国家级重点研发计划重点专项2项。近年来,杜斌教授参加了国内几乎所有突发公共卫生事件(SARS,H5N1禽流感,汶川地震,舟曲泥石流,H1N1甲型流感,玉树地震等)的救治工作。先后被国务院、卫生部等授予“全国防治非典型肺炎优秀科技工作者”,“全国抗震救灾英雄模范”等称号。

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参考资料

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