【遏制细菌耐药白皮书】邱海波教授:重症感染诊治的整体思路(3)—重症感染的治疗原则
2022-12-20
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导语:重症感染患者的治疗,一是最佳时机稍纵即逝,二是允许犯错的机会不多。人民卫生出版社启动了【遏制细菌耐药白皮书】项目,特别邀请到了东南大学附属中大医院的邱海波教授,就“重症感染诊治的整体思路”这一话题展开系列讨论。本期为第3篇内容——重症感染的治疗原则。到此,本话题全部结束。

 

建立重症感染的筛查体系

 

对于重症感染的治疗,首先是重症感染的早期诊断,早期启动治疗。

 

当下,要求大的医疗机构都要有重症感染筛查体系。什么叫筛查体系?就是医生护士都明白,哪些情况应该想到重症感染,应该请感染科的医生和重症医学科的医生会诊。比如,出现qSOFA以前,出现“SIRS”或者“MENS”、“NEWS”这样异常改变的时候,就应该启动筛查,请相关科医生会诊。早期发现它,早期筛查,早期诊断,这是重症感染的第一个环节。

 

与此同时,一旦考虑到重症感染,应该马上去留病原微生物样本,马上去查乳酸,而非马上使用抗菌药物。有文献显示,重症感染病人,如果能在半小时之内开始查乳酸,能在一个小时之内做血培养,能在两个小时之内快速液体复苏,能明显改善重症病人结局。所以,早期一旦考虑到重症感染,马上送培养,马上查乳酸,马上去开始做相应的液体复苏治疗,这些是重症感染治疗的基础。已有文献显示,如果早期的这些治疗做得非常积极,比如感染性休克的治疗提早一个小时,生存率提高8%左右。

 

及时控制感染源 恰当、及时地使用抗菌药物

 

一旦诊断了重症感染,需要马上去解决的问题,一是要找感染灶在哪里,一是确定病原微生物是什么。

 

感染时,一定有感染的来源。感染是来自于肺部、泌尿系统、膀胱,还是来自于血、导管、常见的腹腔内穿孔等,对感染灶的判断,直接决定了怎么控制感染灶,以及怎样使用抗菌药物。

 

大家往往认为,重症感染的时候抗菌药物是最重要的。抗菌药无疑很重要,但如果腹腔里有一包脓,或者肺里有一包脓,或者导管感染,且导管还放在血里,用什么抗生素,甚至泡在抗生素中,都没有意义。

 

重症感染中,对感染灶的发现以及控制,是控制感染最重要的环节之一。比如导管相关感染,要立刻拔掉导管;腹腔感染,比如化脓性胆管炎,要去做手术做引流,抗菌素无效。同样,肺部感染,肺部的引流也是一种痰的引流。所以,感染灶的发现、控制和引流,是抗感染治疗中最关键的一个环节。

 

对于重症感染,做了筛查、做了初步的早期处理之后、做了感染灶判断之后,才是抗菌药物的恰当使用。抗菌药物的使用,一是强调恰当,一是强调及时。

 

恰当是指对微生物敏感,而非用的是限制级或者特别高级的药物。比如,2005年的猪链球菌感染,青霉素可能就是最恰当的药物。碳青霉烯类药物也有效,但反而不如青霉素。所以,选择微生物敏感的药物很重要。但是选择的药物是不是敏感,往往需要根据病史、感染部位、微生物的流行病学特征以及最后微生物学实验室的结果来判断。

 

及时也很重要。在重症感染诊断后第一个小时就要把抗菌药物用上,才叫及时。需要强调的是,这指的是合并休克,合并器官功能障碍的重症感染病人,需要1小时之内用上恰当的抗生素。但是,现在大家有点泛化。非重症感染,没有合并器官功能障碍,没有合并休克的病人,也1小时用上抗生素,没有意义的。已有大量研究证明,对于非重症感染,1小时用抗生素,3小时之内用抗生素,与24小时用没有区别。

 

所以,强调抗生素使用恰当及时的时候,尤其是及时这一概念,尤其1小时及时用抗生素时,一定指的重症感染,一定是有器官障碍或者休克的病人才有意义。其实病人感染重,并不代表细菌一定耐药。因为重症感染往往代表这个细菌毒力更强,或者往往代表早期感染没有得到有效控制,感染在扩散。所以,不能因为病人是重症感染,就认为一定是耐药菌。

 

事实上,重症感染的病人病越重,就越用强的抗生素,这样的观点要改变。对重症感染考虑的时候,需要考虑到细菌的毒力发挥的作用,比如肺炎克雷伯杆菌导致的感染往往是多发性脓肿,感染性休克,但是它基本都敏感,往往不耐药。

 

小结

 

总的来看,重症感染的诊断问题,概念非常重要,一定是感染、异常宿主反应导致了器官功能障碍。因为这样的概念,所以诊断一定是首先要有感染,然后有宿主反应,然后再有器官功能衰竭或者障碍。概念和诊断标准密切结合。所以,重症感染的诊断标准是感染导致器官功能差。而对于重症感染的治疗,首先,一旦诊断了重症感染,应该立刻去做留培养、查乳酸,积极进行相应的液体复苏,这些感染相关的治疗非常重要。在此基础上,应该积极地控制感染灶、引流,然后才是及时有效的抗菌药物使用。同时,注意器官功能的支持和机体宿主反应的调节。

 

总之,尽管重症感染是一种高病死率的疾病,但如果诊断及时,治疗及时,是一种可治疗、预后良好的疾病。


作者介绍
邱海波 教授

东南大学首席教授,博士生导师

教育部长江学者

卫生部有突出贡献中青年专家

国务院政府特殊津贴获得者

中华医学会重症医学分会第三届主任委员

中国医师协会重症医师分会候任会长

中华重症医学电子杂志  总编辑

Intensive Care Med   Guest Editor

Critical Care Medicine 编委

Annals of Intensive Care, Associate Editor

ESCMID Fellow

国家科技重大研究计划、国家自然科学基金评审专家


主要研究方向:ARDS与器官衰竭/功能重建


主要学术成就:

作为第一/通讯作者发表SCI论文 100余篇,其中New England J Med 2篇, JAMA, Lancet子刊2篇, Intensive Care Med, Crit Care Med, Critical Care, Annals Intensive Care等, 

被引14,357余次, H-index:  41,高被引论文2篇

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参考资料

邱海波教授:重症感染诊治的整体思路(3)—重症感染的治疗原则

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