【遏制细菌耐药白皮书】邱海波教授:重症感染诊治的整体思路(2)—重症感染的诊断标准
2022-12-15
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导语:重症感染的诊断讲究不左不右,过度诊断和漏诊都会掉入深渊。人民卫生出版社启动了【遏制细菌耐药白皮书】项目,特别邀请到了东南大学附属中大医院的邱海波教授,就“重症感染诊治的整体思路”这一话题展开系列讨论。本期为第2篇内容——重症感染的诊断标准。后续将推送第3篇内容,敬请关注优医迈公众号推文。

 

重症感染的过度诊断和漏诊同时存在

 

对重症感染来说,诊断标准包含三要素,即感染、异常的宿主反应或炎症反应、器官功能障碍。

 

第一要素,感染。也就是说,诊断重症感染的起点是感染,没有感染就没有后面的重症感染。感染(infection)本身的诊断,是所有重症感染最基本的起点。

 

事实上,无论是重症医生、急诊医生、呼吸科医生,还是感染科医生,都面临感染诊断能力急需提高的问题。有文献显示,重症感染患者中,其中67%在临床上没有诊断。也就是说,该诊断没有诊断,被误诊了。因为没有诊断,治疗就可能没到位,就可能影响病人的结局,这是一个非常大的问题。所以,该诊断时要及时诊断。

 

但另一方面,一看到病人病情重,会过度诊断。有文献显示,在重症感染的诊断中,有43%的病人之后既没有发现感染灶,甚至连感染的基本表现都不明显,但是他被诊断感染,诊断重症感染。所以,又有过度诊断的问题。

 

所以,临床上既存在很多重症感染没有被诊断,而又存在很多感染被过度诊断。该诊断没有诊断,会延误治疗,而过度诊断会导致抗菌药物过度使用,反而可能增加耐药。这也就是说,对于诊断感染或感染的诊断能力,是临床医生,尤其是重症科医生,以及相关科室医生的一个基本能力。

 

区分感染与炎症 重视病原微生物诊断

 

第二要素,重症感染必须有感染导致的免疫反应。

 

临床上,免疫反应被称为炎症反应。但是,必须注意感染与炎症不是一回事。感染可以导致炎症,创伤损伤也可以导致炎症,甚至剧烈运动也可以导致炎症。所以,并不是只要有炎症就都是感染。

 

从临床上来说,比如,外科大夫看到一个手术后病人出现发烧、心率快、白细胞增高,把它称为炎症反应。这时外科大夫会怀疑,这个病人会不会合并感染,这是正确的。也就是说,这是临床上一个非常常见的思维方式,叫归纳。当病人出现这些改变的时候,他又有感染的危险因素,一定要想到感染。但是这时,大胆假设后,一定要小心求证,或者说开始于归纳的思维方式,一定要走到演绎的思维方式。怀疑病人感染的时候,马上要去找感染灶在哪,感染能不能坐实,临床上能不能够确诊,而不是考虑感染,马上就按照感染去处理。

 

比如,腹部外科的术后病人出现炎症反应,可能马上要去做个简单的体检,看局部有没有炎症反应、局部有没有感染的表现、引流管里有没有脓性分泌物,以及血液炎症感染标志物是否升高,这样去判断这个炎症反应到底是损伤以后导致,还是感染导致,需要去区别。

 

如果临床上明确是感染,明确感染病原微生物就非常重要。因为抗感染治疗是一个很大的概念,抗菌药物是针对细菌的,还有抗病毒的、抗寄生虫的以及抗其他一些微生物的药物。现在一说抗感染,首先想到抗生素,其实是不对的。因为在社区获得性的感染中,比如社区获得性肺炎,有明确的大规模的临床流行病学调查显示,60%以上找不到病原微生物;有病原微生物的,22%是病毒,仅11%是细菌。所以,对公众和临床医生来说,一发生咽炎,一感冒,马上用抗菌药物,是一个误区。

 

也就是说,大多数社区获得性感染找不到病原生物,而找到病原生物的,2/3是病毒,1/3才是细菌。这一点对于重症感染就更重要了,如果不知道是什么样的病原微生物,就经验性地去使用药物,经验性用药正确率非常低。有相关文献显示,一个小时之内的经验性抗菌药物正确率大概还不到5%。也就是说,对于一个重症感染病人,如果没有临床微生物室老师的帮助,靠猜病原微生物是什么,准确率非常低。

 

所以,要想对重症感染进行精准的打击,实施精准的抗感染治疗,明确病原微生物非常重要。

 

器官功能障碍的诊断

 

第三要素,器官功能障碍。器官功能障碍是诊断重症感染的必需条件。

 

怎么诊断器官功能障碍?国际的诊断标准是SOFA评分增加2分或者2分以上。但是,SOFA评分不容易记,“Sepsis 3.0”提出了一个比较简单的方法,即qSOFA(Quick Sofa),可快速进行临床判断。意识有改变了,或者呼吸频率大于22次/分,或者收缩压小于100毫米汞柱,三条里病人符合两条,就应该进入到Severe Sepsis严重感染这个序列里。

 

2016年提出了“Sepsis3.0”之后,qSOFA在临床上迅速推广。大家发现,qSOFA的确有助诊断严重感染,但是它往往还是太晚了。所以这两年,大家又进一步注意到,相比qSOFA,传统上认为没用的“SIRS”,或者说临床上的“NEWS”和“MENS”这样的一些评分体系,能更早地让人们发现重症感染,更早发现器官衰竭。

 

对器官衰竭来说,不是等完全衰竭了再去诊断,而是有器官功能障碍的蛛丝马迹时,或者有早期征兆时,就应该用“SIRS”、“NEWS”或“MENS”去进行评价或者诊断,实现重症感染的早期诊断。

 

Surviving Sepsis 2021指南指出,早期对严重感染进行筛查和诊断,是重症感染治疗中非常重要的环节。

 

感染性休克的诊断

 

感染性休克是重症感染最严重的形式,或者说是重症感染的一种特殊形式。当重症感染出现循环系统衰竭的时候,就诊断为感染性休克。

 

感染性休克的诊断标准是出现了低血压,积极复苏以后仍然出现低血压,甚至需要血管活性药以及出现乳酸升高。但是,在临床上,只要有效循环血量不能满足器官灌注的需求,导致组织缺氧,或者细胞功能障碍,就是休克。所以,其实严格按照诊断标准,病情已经到了休克后期。

 

更关键的是,一旦出现了组织灌注不足,就应该诊断感染性休克,就应该进行治疗。组织灌注不足可以表现为血压下降,但是在血压下降之前可能尿量就少了,在血压下降之前可能乳酸就高了,在血压下降之前可能皮肤软组织的灌注差了,比如肢体会变冷或毛细血管充盈时间会延长,这些都提示病人可能要进入感染性休克。

 

因此,感染性休克诊断标准是大家公认的,但是临床上需要在它之前做出诊断,才是一个更加合格的医生,才能够给病人更加提早、更加有效的治疗。


作者介绍
邱海波 教授

东南大学首席教授,博士生导师

教育部长江学者

卫生部有突出贡献中青年专家

国务院政府特殊津贴获得者

中华医学会重症医学分会第三届主任委员

中国医师协会重症医师分会候任会长

中华重症医学电子杂志  总编辑

Intensive Care Med   Guest Editor

Critical Care Medicine 编委

Annals of Intensive Care, Associate Editor

ESCMID Fellow

国家科技重大研究计划、国家自然科学基金评审专家


主要研究方向:ARDS与器官衰竭/功能重建


主要学术成就:

作为第一/通讯作者发表SCI论文 100余篇,其中New England J Med 2篇, JAMA, Lancet子刊2篇, Intensive Care Med, Crit Care Med, Critical Care, Annals Intensive Care等, 

被引14,357余次, H-index:  41,高被引论文2篇

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参考资料

邱海波教授:重症感染诊治的整体思路(2)—重症感染的诊断标准

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