68岁男性，因“结肠癌根治术后1年余，腹腔转移1个月”入院，如何选择治疗方案？治疗过程中用药有哪些需要注意事项？
 
 
 
患者，女性，68岁。身高153cm，体重39kg，体表面积1.34m²。因“结肠癌根治术后1年余，腹腔转移1个月”入院。既往体健，无特殊疾病史及不良生活习惯史，否认家族遗传史，否认药物食物过敏史。
 
患者于2016年2月始出现反复排便困难逐渐加重，随即因出现发热寒战、腹胀腹痛就诊，完善肠镜检查；进镜肛门45cm，可见一肿物，大小约2.0cm×3.0cm，表面黏膜粗糙不平，前方管腔狭窄，镜身通过困难，距肛门8cm可见2枚息肉，大小约0.6cm×0.4cm。2016年2月行降结肠癌根治术，术中所见：肿瘤位于黏膜面，环状隆起，环肠腔一周，浸透结肠浆膜，肠管附着系膜内见肿大淋巴结。术后病理示：（乙状结肠）管状腺瘤；（降结肠）中分化管状腺癌（Ⅱ级），浸润全层，未见脉管癌栓及神经侵犯，肠周脂肪淋巴结反应性增生（0/1），吻合口近、远端未见特殊。术后分期为：结肠腺癌（pT_4aN₀M₀，ⅡB期），微卫星检测提示微卫星稳定，术后恢复良好。于2016年4月始行CapeOX方案化疗4周期，具体为：奥沙利铂180mg，卡培他滨早1000mg，晚1500mg d1～14口服。4周期化疗中患者出现大汗，恶心呕吐，考虑奥沙利铂过敏可能性大。4周期化疗后出现Ⅲ度血小板减少，遂于第5周期改为单药卡培他滨方案化疗4周期，具体为：卡培他滨早1000mg，晚1500mg d1～14口服。化疗后出现Ⅱ度口腔黏膜炎，末次化疗时间为2016年9月。2017年4月复查，全腹增强CT示：结肠术后改变。腹盆腔内及前腹壁多发环形强化结节影，转移可能性大；腹膜后淋巴结略肿大；前腹壁穿刺病理示：符合转移癌（腺癌），消化道来源。现为进一步治疗收入院。
 
患者入院后查体：一般体格检查无异常。腹部平坦，中腹部可见长约20cm手术瘢痕，愈合良好，质软无压痛，肠鸣音正常。辅助检查：各项生化检查未见异常。K-ras基因检测未见突变。
 
诊断：结肠腺癌（pT_4aN₀M₁，Ⅳ期腹腔转移）。
 
入院后给予伊立替康+西妥昔单抗方案化疗，具体用药方案见表1。
 
表1 治疗方案

（一）治疗方案评估
 
1.患者评估
 
（1）女性，68岁，临床诊断为：结肠腺癌（pT_4aN₀M₁，Ⅳ期腹腔转移）。
（2）既往已行降结肠癌根治术，术后完成4周期CapeOX（奥沙利铂+卡培他滨）方案化疗，卡培他滨单药4周期。
（3）化疗结束后7个月复查发现，腹盆腔内及前腹壁多发环形强化结节影，穿刺病理示：符合转移癌（腺癌），消化道来源。
（4）CapeOX方案化疗期间出现疑似奥沙利铂过敏，且发生Ⅲ度血小板减少。
 
2.治疗方案分析与选择
 
患者初始发病，术后分期为结肠腺癌（pT_4aN₀M₀，ⅡB期），属于有高危因素的Ⅱ期患者，可选择的方案包括5-FU/LV、卡培他滨、FOLFOX、CapeOX或FLOX方案化疗。根据患者自身情况选择CapeOX方案，患者不能耐受奥沙利铂的不良反应，可继续单药卡培他滨治疗，卡培他滨单药口服在结肠癌辅助化疗中的疗效已证明至少与5-FU/LV静脉推注相当。
 
足疗程化疗结束后，患者疾病出现进展，发生腹腔转移，分期为pT4aN0M1，Ⅳ期。《NCCN大肠癌临床实践指南》中推荐以下药物单用或联合使用，均对晚期弥漫转移性大肠癌的治疗有效：5-FU/LV、卡培他滨、伊立替康、奥沙利铂、贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗、阿柏西普和瑞戈非尼，这些药物作用机制各异，包括干扰DNA复制和对VEGF（血管内皮生长因子）和EGF（表皮生长因子）受体活性的抑制。疾病进展后方案的选择取决于初始治疗方案，患者初始治疗选择CapeOX方案，进展后的治疗方案推荐使用FOLFIRI/伊立替康±西妥昔单抗/帕尼单抗（仅限于KRAS野生型）/贝伐珠单抗/阿柏西普，该患者KRAS未见突变，选择伊立替康+西妥昔单抗符合指南推荐。
 
（二）药学监护要点
 
1.药物治疗方案分析评价
 
患者为老年女性，本次抗肿瘤治疗选择伊立替康（180mg/m² iv.drip q.d. d1）+西妥昔单抗（初始剂量400mg/kg，iv.drip q.d.d1，其后250mg/kg，iv.drip q.d. d8）方案，方案及药物选择均符合指南推荐。结合患者身高体重，计算体表面积为1.34m²，给予伊立替康及西妥昔单抗足剂量治疗。
 
2.治疗过程监护
 
（1）西妥昔单抗
 
1）配置过程：西妥昔单抗可用无菌注射器将所需药量转入真空容器或塑料袋中，输注时必须使用0.2µm或0.22µm微孔径过滤器进行过滤。药液必须2～8℃低温保存，在20～25℃下仅可保持3小时稳定。
 
2）给药过程：首次使用西妥昔单抗之前，为了预防过敏反应，静脉输注药物前30分钟必须接受抗组胺药物治疗，此外，可在输注过程中行心电监护。有90%的西妥昔单抗严重输液反应发生于第一次使用时，以突发性气道梗阻、荨麻疹和低血压为主要表现。发生轻至中度输液反应时，可减慢输液速度或服用抗组胺药物，若发生严重的输液反应需立即停止输液，静脉注射肾上腺素、糖皮质激素、抗组胺药物并给予支气管扩张剂及输氧等治疗。初次给药时，建议滴注时间为120分钟，随后每周给药的滴注时间为60分钟，最大滴注速率不得超过5ml/min。
 
（2）伊立替康
 
配置过程：伊立替康在输注之前必须用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释至终浓度为0.12～2.8mg/ml的输注液，配制好后尽快使用。输注液在2～8℃条件下贮藏时间不应超过24小时，室温（25℃）贮藏时间不超过6小时。
 
3.不良反应监护
 
（1）伊立替康
 
1）腹泻：伊立替康可引起早发型和迟发型腹泻，由不同机制产生。早发型腹泻是因为胆碱能作用所致，可能同时伴有出汗、潮红、瞳孔缩小，可给予静脉内或皮下注射0.25～1mg阿托品缓解症状。迟发型腹泻是伊立替康的剂量限制性毒性，发生率高达90%，多发生于用药24小时后，中位时间为滴注后第5天，表现为腹泻、恶心、呕吐，可能导致水、电解质紊乱或感染。一旦发生，需要及时给予洛哌丁胺治疗，首剂4mg，然后每2小时给予2mg直至患者腹泻停止后12小时。此外，如果出现脱水应补充水和电解质。
 
2）骨髓抑制：伊立替康常会引起中性粒细胞减少、白细胞减少和贫血。需给予密切监护。
 
（2）西妥昔单抗
 
1）过敏反应：即使已预防性给予抗组胺药物，仍可能发生严重的过敏反应。应在密切监护下应用，用药期间配备急救药品。
 
2）皮肤毒性：痤疮样皮疹是西妥昔单抗常见的不良反应，常在用药后2周出现，皮疹多分布于颜面部、胸部和后背部，表现为小丘疹或脓疹。出现皮疹常提示治疗效果较好，可给予对症处理。
 
3）代谢及营养紊乱：西妥昔单抗可导致代谢及营养紊乱，有低镁血症的报道。
 
4.患者教育
 
（1）伊立替康
 
1）用药交代：用药后若发生腹泻，次数较多，不要自己擅自服用抗腹泻药物，按医嘱口服洛哌丁胺治疗，直至腹泻停止后12小时，但不可连续使用洛哌丁胺48小时以上，若腹泻仍未停止，及时联系医护人员。
 
2）注意事项：伊立替康可引起血液系统疾病（常见中性粒细胞减少）、肝功能异常、胆碱能反应，应按要求定期进行血常规、生化常规检查。
 
（2）西妥昔单抗
 
1）用药交代：①在输注西妥昔单抗的过程中可能会出现过敏症状，表现为支气管痉挛、喘鸣、嘶哑、说话困难，风疹等症状，一旦发生及时联系医护人员，可以在对症处理后好转。②如果您在用药期间出现痤疮样皮疹，不必担心，皮疹通常提示治疗效果良好，有瘙痒忌用手抓，勿用碱性肥皂和粗毛巾擦洗，局部不要涂刺激性药物，必要时用炉甘石洗剂外用于患处，注意生活规律，避免刺激性食物，保持皮肤干燥清洁。
 
2）注意事项：在使用西妥昔单抗期间避免暴露于阳光下，外出时注意防护，遮蔽阳光。用药期间密切监护电解质水平。
 
 
 
（环球医学编辑：常路）