68岁男性结肠癌根治术后腹腔转移 怎么办?
2022-02-11
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68岁男性,因“结肠癌根治术后1年余,腹腔转移1个月”入院,如何选择治疗方案?治疗过程中用药有哪些需要注意事项?
 
 
 
患者,女性,68岁。身高153cm,体重39kg,体表面积1.34m2。因“结肠癌根治术后1年余,腹腔转移1个月”入院。既往体健,无特殊疾病史及不良生活习惯史,否认家族遗传史,否认药物食物过敏史。
 
患者于2016年2月始出现反复排便困难逐渐加重,随即因出现发热寒战、腹胀腹痛就诊,完善肠镜检查;进镜肛门45cm,可见一肿物,大小约2.0cm×3.0cm,表面黏膜粗糙不平,前方管腔狭窄,镜身通过困难,距肛门8cm可见2枚息肉,大小约0.6cm×0.4cm。2016年2月行降结肠癌根治术,术中所见:肿瘤位于黏膜面,环状隆起,环肠腔一周,浸透结肠浆膜,肠管附着系膜内见肿大淋巴结。术后病理示:(乙状结肠)管状腺瘤;(降结肠)中分化管状腺癌(Ⅱ级),浸润全层,未见脉管癌栓及神经侵犯,肠周脂肪淋巴结反应性增生(0/1),吻合口近、远端未见特殊。术后分期为:结肠腺癌(pT4aN0M0,ⅡB期),微卫星检测提示微卫星稳定,术后恢复良好。于2016年4月始行CapeOX方案化疗4周期,具体为:奥沙利铂180mg,卡培他滨早1000mg,晚1500mg d1~14口服。4周期化疗中患者出现大汗,恶心呕吐,考虑奥沙利铂过敏可能性大。4周期化疗后出现Ⅲ度血小板减少,遂于第5周期改为单药卡培他滨方案化疗4周期,具体为:卡培他滨早1000mg,晚1500mg d1~14口服。化疗后出现Ⅱ度口腔黏膜炎,末次化疗时间为2016年9月。2017年4月复查,全腹增强CT示:结肠术后改变。腹盆腔内及前腹壁多发环形强化结节影,转移可能性大;腹膜后淋巴结略肿大;前腹壁穿刺病理示:符合转移癌(腺癌),消化道来源。现为进一步治疗收入院。
 
患者入院后查体:一般体格检查无异常。腹部平坦,中腹部可见长约20cm手术瘢痕,愈合良好,质软无压痛,肠鸣音正常。辅助检查:各项生化检查未见异常。K-ras基因检测未见突变。
 
诊断:结肠腺癌(pT4aN0M1,Ⅳ期腹腔转移)。
 
入院后给予伊立替康+西妥昔单抗方案化疗,具体用药方案见表1。
 
表1 治疗方案

表1.png 

(一)治疗方案评估
 
1.患者评估

 
(1)女性,68岁,临床诊断为:结肠腺癌(pT4aN0M1,Ⅳ期腹腔转移)。
(2)既往已行降结肠癌根治术,术后完成4周期CapeOX(奥沙利铂+卡培他滨)方案化疗,卡培他滨单药4周期。
(3)化疗结束后7个月复查发现,腹盆腔内及前腹壁多发环形强化结节影,穿刺病理示:符合转移癌(腺癌),消化道来源。
(4)CapeOX方案化疗期间出现疑似奥沙利铂过敏,且发生Ⅲ度血小板减少。
 
2.治疗方案分析与选择
 
患者初始发病,术后分期为结肠腺癌(pT4aN0M0,ⅡB期),属于有高危因素的Ⅱ期患者,可选择的方案包括5-FU/LV、卡培他滨、FOLFOX、CapeOX或FLOX方案化疗。根据患者自身情况选择CapeOX方案,患者不能耐受奥沙利铂的不良反应,可继续单药卡培他滨治疗,卡培他滨单药口服在结肠癌辅助化疗中的疗效已证明至少与5-FU/LV静脉推注相当。
 
足疗程化疗结束后,患者疾病出现进展,发生腹腔转移,分期为pT4aN0M1,Ⅳ期。《NCCN大肠癌临床实践指南》中推荐以下药物单用或联合使用,均对晚期弥漫转移性大肠癌的治疗有效:5-FU/LV、卡培他滨、伊立替康、奥沙利铂、贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗、阿柏西普和瑞戈非尼,这些药物作用机制各异,包括干扰DNA复制和对VEGF(血管内皮生长因子)和EGF(表皮生长因子)受体活性的抑制。疾病进展后方案的选择取决于初始治疗方案,患者初始治疗选择CapeOX方案,进展后的治疗方案推荐使用FOLFIRI/伊立替康±西妥昔单抗/帕尼单抗(仅限于KRAS野生型)/贝伐珠单抗/阿柏西普,该患者KRAS未见突变,选择伊立替康+西妥昔单抗符合指南推荐。
 
(二)药学监护要点
 
1.药物治疗方案分析评价

 
患者为老年女性,本次抗肿瘤治疗选择伊立替康(180mg/m2 iv.drip q.d. d1)+西妥昔单抗(初始剂量400mg/kg,iv.drip q.d.d1,其后250mg/kg,iv.drip q.d. d8)方案,方案及药物选择均符合指南推荐。结合患者身高体重,计算体表面积为1.34m2,给予伊立替康及西妥昔单抗足剂量治疗。
 
2.治疗过程监护
 
(1)西妥昔单抗

 
1)配置过程:西妥昔单抗可用无菌注射器将所需药量转入真空容器或塑料袋中,输注时必须使用0.2µm或0.22µm微孔径过滤器进行过滤。药液必须2~8℃低温保存,在20~25℃下仅可保持3小时稳定。
 
2)给药过程:首次使用西妥昔单抗之前,为了预防过敏反应,静脉输注药物前30分钟必须接受抗组胺药物治疗,此外,可在输注过程中行心电监护。有90%的西妥昔单抗严重输液反应发生于第一次使用时,以突发性气道梗阻、荨麻疹和低血压为主要表现。发生轻至中度输液反应时,可减慢输液速度或服用抗组胺药物,若发生严重的输液反应需立即停止输液,静脉注射肾上腺素、糖皮质激素、抗组胺药物并给予支气管扩张剂及输氧等治疗。初次给药时,建议滴注时间为120分钟,随后每周给药的滴注时间为60分钟,最大滴注速率不得超过5ml/min。
 
(2)伊立替康
 
配置过程:伊立替康在输注之前必须用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释至终浓度为0.12~2.8mg/ml的输注液,配制好后尽快使用。输注液在2~8℃条件下贮藏时间不应超过24小时,室温(25℃)贮藏时间不超过6小时。
 
3.不良反应监护
 
(1)伊立替康

 
1)腹泻:伊立替康可引起早发型和迟发型腹泻,由不同机制产生。早发型腹泻是因为胆碱能作用所致,可能同时伴有出汗、潮红、瞳孔缩小,可给予静脉内或皮下注射0.25~1mg阿托品缓解症状。迟发型腹泻是伊立替康的剂量限制性毒性,发生率高达90%,多发生于用药24小时后,中位时间为滴注后第5天,表现为腹泻、恶心、呕吐,可能导致水、电解质紊乱或感染。一旦发生,需要及时给予洛哌丁胺治疗,首剂4mg,然后每2小时给予2mg直至患者腹泻停止后12小时。此外,如果出现脱水应补充水和电解质。
 
2)骨髓抑制:伊立替康常会引起中性粒细胞减少、白细胞减少和贫血。需给予密切监护。
 
(2)西妥昔单抗
 
1)过敏反应:即使已预防性给予抗组胺药物,仍可能发生严重的过敏反应。应在密切监护下应用,用药期间配备急救药品。
 
2)皮肤毒性:痤疮样皮疹是西妥昔单抗常见的不良反应,常在用药后2周出现,皮疹多分布于颜面部、胸部和后背部,表现为小丘疹或脓疹。出现皮疹常提示治疗效果较好,可给予对症处理。
 
3)代谢及营养紊乱:西妥昔单抗可导致代谢及营养紊乱,有低镁血症的报道。
 
4.患者教育
 
(1)伊立替康

 
1)用药交代:用药后若发生腹泻,次数较多,不要自己擅自服用抗腹泻药物,按医嘱口服洛哌丁胺治疗,直至腹泻停止后12小时,但不可连续使用洛哌丁胺48小时以上,若腹泻仍未停止,及时联系医护人员。
 
2)注意事项:伊立替康可引起血液系统疾病(常见中性粒细胞减少)、肝功能异常、胆碱能反应,应按要求定期进行血常规、生化常规检查。
 
(2)西妥昔单抗
 
1)用药交代:①在输注西妥昔单抗的过程中可能会出现过敏症状,表现为支气管痉挛、喘鸣、嘶哑、说话困难,风疹等症状,一旦发生及时联系医护人员,可以在对症处理后好转。②如果您在用药期间出现痤疮样皮疹,不必担心,皮疹通常提示治疗效果良好,有瘙痒忌用手抓,勿用碱性肥皂和粗毛巾擦洗,局部不要涂刺激性药物,必要时用炉甘石洗剂外用于患处,注意生活规律,避免刺激性食物,保持皮肤干燥清洁。
 
2)注意事项:在使用西妥昔单抗期间避免暴露于阳光下,外出时注意防护,遮蔽阳光。用药期间密切监护电解质水平。
 
 
 
(环球医学编辑:常路)

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参考资料

来源:《肿瘤药物治疗的药学监护》

作者:杜光 国家卫生健康委医院管理研究所药事管理研究部 国家医院药事管理质量控制中心 吴永佩 颜青 高申

页码:116-119

出版:人民卫生出版社

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