李炳辉教授:致残致死的糖尿病足如何防治 一文读懂
2022-01-05
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一、糖尿病足的高危因素
 
糖尿病足是糖尿病的重要并发症,具有发病率高、致残率高、死亡率高及治疗费昂贵的特点。糖尿病足在糖尿病患者中的发病率为15%~25%。有糖尿病足病史的患者复发率更高,有报道显示,糖尿病足溃疡治愈患者第1年的再发溃疡率为30%~40%。在用于糖尿病的医药费用中,至少有1/3是用于糖尿病足的治疗、康复、护理。预防糖尿病足的发生或再发生可以减少糖尿病足患者人数,减少社会经济负担。
 
并不是所有的糖尿病患者都会发生糖尿病足。糖尿病足发生的主要危险因素包括全身因素和下肢局部因素。全身危险因素包括年龄、吸烟、糖尿病病程长、血糖控制不佳、失明或视力下降、慢性肾脏疾病等。下肢局部因素包括下肢神经病变(感觉、触觉减退或丧失,如10g Semmes-Weinstein尼龙丝感觉缺乏)、下肢血管病变(动脉闭塞或静脉曲张)、关节活动受限、下肢畸形(纺锤趾、槌状趾、爪趾外翻、趾外翻、趾骨头突出、神经骨关节病-夏科关节、扁平足等)、足部角质增生病变(鸡眼、胼胝)、足趾甲病变(甲癣、嵌甲)、有溃疡截肢史、创伤及穿不合适的鞋等。
 
通常,如果糖尿病患者没有这些危险因素,出现糖尿病足的危险性明显降低。糖尿病足高危患者是目前没有足部溃疡,但根据国际糖尿病足工作组(International Working Grouponthe Diabetic Foot,IWGDF)的诊断标准有确定的糖尿病,并具有上述危险因素中的1条或几条,如外周神经病变、足部畸形、外周血管病变、糖尿病足部溃疡病史、部分足的截肢史或腿部截肢史等。这些糖尿病足高危患者相当于糖尿病足Wagnar分级中的0级患者,在糖尿病患者人群中占有很高的比率。对这些危险因素进行积极的预防性处理,对于预防糖尿病足的发生具有十分重要的意义。
 
二、糖尿病足溃疡的危险因素
 
糖尿病足溃疡愈合困难,病程长,这给细菌的侵入提供了门户,如果患者存在周围神经病变、血管病变、足部畸形、足部异常压力,使溃疡的愈合和治疗愈发的困难和复杂化。已有很多研究证明,糖尿病足溃疡的发生是由多种因素交互作用的结果,这也说明糖尿病足溃疡的发生、发展本质绝非单一因素所引起。目前已被公认的导致糖尿病足溃疡的危险因素包括两类,即全身危险因素和局部危险因素。
 
(一)糖尿病足溃疡全身危险因素

 
1.糖尿病控制不良:糖尿病患者长期的高血糖状态不仅可以导致周围神经病变、周围血管病变及足部关节等组织遭受损伤,还可使皮肤变薄,抗张力、压力的能力减低,导致皮肤组织容易受到损伤。如果存在周围感觉神经病变,那么这种损伤更容易发生。
 
2.糖尿病病史和年龄:目前的文献报道中还没有关于具体多长的糖尿病病程和多大的年龄更易发生糖尿病足溃疡,但总体来讲糖尿病病程越长,年龄越大,则发生糖尿病足溃疡的概率越大。研究显示,年龄大于65岁、病程超过15年的糖尿病患者患糖尿病足溃疡机会明显增加。
 
3.其他:许多文献也显示,当糖尿病患者视力受损或失明,合并糖尿病肾病,糖尿病护理知识缺乏,独居,依从性差均是糖尿病足溃疡的危险因素。
 
(二)糖尿病足溃疡局部危险因素
 
1.周围神经病变:周围神经病变包括感觉神经、运动神经和自主神经的病变。一项前瞻性多中心研究表明,感觉神经病变在糖尿病足溃疡发生的常见原因中列第一位。45%~60%的糖尿病足溃疡是单纯神经病变,约45%的溃疡同时兼有缺血和神经病变两种因素,习惯上称为神经缺血性溃疡。
 
当周围感觉神经病变时,由于患者对来自外部的刺激或损伤(如烫伤、冻伤、鞋源性损伤、化学性损伤、锐性刺伤及钝性损伤等)不能感知或对外伤无法察觉,因而成为导致糖尿病足溃疡的首要原因。运动神经病变可引起下肢胫部肌群和足部肌群萎缩及运动协调功能发生异常,最终导致正常足部结构的畸形,如下垂足、马蹄足、爪样趾、锤状趾和跖骨头突出等。马蹄足可能就是胫前肌群发生萎缩所导致的踝关节背屈活动受限的结果。踝关节活动范围受限的结果是使足跖前部尤其在第1足跖部位脂肪垫移位,前足跖部压力异常增高,从而在该部位容易形成溃疡。这也被认为是导致溃疡发生、溃疡反复发作和溃疡长期不愈的原因之一。自主神经病变常造成无汗,因而出现足部皮肤干燥、裂纹甚至皲裂,这就为细菌的入侵提供了通道;自主神经病变还可导致调节血管舒缩的交感神经功能障碍,引起足部组织的动静脉分流及毛细血管温度调节机制障碍,从而破坏正常组织的血供和毛细血管对感染的反应。目前认为,糖尿病神经病变、足部生物力学的异常改变、先天性或既往的手术史所导致的足部畸形单独或联合的作用,增加糖尿病患者溃疡发生的风险。常见的足部畸形包括既往的足部部分截肢术、跖骨头突出、锤状趾、夏科关节病及外翻等,虽然大部分畸形会引起足跖高压而导致足跖部的溃疡,但糖尿病患者足部内侧部和足背部位的溃疡则可能是来自鞋袜的不适当或外伤所致。一项前瞻性研究证实,糖尿病患者足底部位压力的异常升高与神经病变性溃疡和截肢显著相关。
 
2.外周血管病变:糖尿病患者外周血管病变不是直接引起足部溃疡的重要原因,但它却是糖尿病足溃疡发生后,在其愈合过程起着不可或缺的重要因素。糖尿病足溃疡患者合并动脉功能不全或下肢缺血,可导致溃疡迁延不愈,并因此使截肢的风险增加。糖尿病足溃疡感染伴有下肢缺血时,任何治疗感染的努力都会因为无法向感染灶输送足够的抗生素和抗感染因子而失败。因此,及时发现和积极处理下肢缺血的措施对于溃疡愈合避免截肢至关重要。
 
3.足部组织结构的改变:长期的糖尿病状态对足部组织的胶原纤维糖基化作用可能是造成足部关节囊结构和韧带僵硬、关节活动受限的原因,这些也被认为是导致糖尿病足部溃疡的潜在风险因素之一。踝关节、距下关节、第1跖趾关节等关节的活动性减低是糖尿病周围神经病变的患者产生足跖部局部压力过高,进而增加溃疡发生的风险。糖尿病患者足部软组织改变也能通过改变足底部的压力分布来促进溃疡的产生。这样的变化包括足跖部筋膜增厚,导致指背屈受限;足跖部软组织层变薄,皮肤变硬,僵化及易于形成胼胝体的倾向。虽然这些改变推测是由胶原糖基化造成,但这些改变叠加的效果是增加了行走中足跖的压力,这种增高的足底压力又促进和导致溃疡的发生。
 
总之,糖尿病足溃疡的危险因素是多样的,这些危险因素可能单独或共同通过不同病理生理学途径导致糖尿病足溃疡,这也证明了导致糖尿病足溃疡病因的多源性。许多研究证明,鞋源性创伤与保护性感觉缺失和伴随的足部畸形共同作用是导致糖尿病患者发生足部溃疡的首要事件。
 
三、糖尿病足危险因素的筛查与评估
 
(一)询问病史
 
全身情况:糖尿病持续时间、血糖的处理控制情况、心血管、肾和眼部病情评估、同时患有其他疾病、处理医生、营养状况。
个人史:吸烟、饮酒及药物使用情况、目前正在使用的药物过敏史。
既往史:住院治疗史、手术史。
 
(二)糖尿病足下肢危险因素检查
 
足部总体情况:日常活动与工作活动、足部保暖、化学物质接触、胼胝体、足部畸形、既往足部感染、足部手术史、足部神经病变、间歇性跛行及静息痛。
 
(三)糖尿病下肢血管病变临床评价项目
 
1.触诊动脉搏动股、腘、足背、胫后动脉。
2.皮肤/肢体颜色发绀、红斑及体位性色泽改变(Buerger试验)。
温度梯度:测定真皮温度。
皮肤的改变:变薄、光滑、羊皮纸样外观,不正常的皱皮,无毛发生长,趾甲营养不良。
3.间歇性跛行(距离、间隔)。
4.静息痛(部位、性质、程度等)。
5.溃疡和坏疽(部位、范围、程度、性质)。
6.皮肤温度及色泽改变。
7.足部动脉搏动(AO)。
8.踝肱血压比值(ABI)。
9.足趾动脉压(TSBP)和趾肱血压比值(TBI)。
10.静脉充盈时间(VFT)和毛细血管再充盈时间(CRT)。
11.多普勒血管超声检查多普勒节段性动脉压力测试和波形分析。
12.CT血管造影(CTA)。
13.经皮氧分压。
 
(四)糖尿病周围神经病变检查项目
 
1.浅压力觉测定10g尼龙丝检查。
2.震动觉测定128Hz音叉振动感觉检查。
3.振动感觉阈值。
4.浅触觉测定使用棉签和羊毛(VPT)。
5.痛觉测定使用钝针头测定。
6.皮肤温度检查。
7.皮肤交感反应(SSR)。
8.贴膜试验。
9.肌电图和神经传导速度(NCS)。
10.足底压力测定与步态分析、两点位置辨别测定、温度觉测定冷和热。
11.深部肌腱反射测定髌反射和踝反射、踝阵挛和髌阵挛、巴宾斯基征、闭目难立征。
 
(五)肌肉骨骼系统检查
 
1.生物力学异常锤状趾、滑囊炎、小趾滑囊炎、趾关节骨性关节炎/僵、平足或足弓曲度过高、夏科畸形、手术造成的畸形(包括截肢术)、既往活动受限、跟腱挛缩/马蹄足。
2.1-磷酸半乳糖尿苷酰转移酶(GALT)评价。
3.肌群肌力测试被动与主动运动,负重与不负重,足下垂,自发性肌肉萎缩。
4.足底压力评估计算机系统、Harris墨水垫、压力敏感性足垫。
5.鞋袜检查鞋的类型(运动鞋、休闲鞋等)是否合足、鞋尖部深度、鞋的样式、鞋的内衬物、异物、鞋垫、矫形器。
 
(六)风险分级(表1)
 
表1 风险分级

表1.png 

四、糖尿病足的预防
 
(一)危险因素的分级预防

 
如果早期预防、及时处理,50%以上的足溃疡是可以避免的。因此,早期干预对预防糖尿病足溃疡有着极其重要的意义。而如何对糖尿病足高危患者进行规范化、专业化的连续无缝隙服务,是现如今临床医学必须解决的问题。
 
糖尿病足分级预防管理主要是依据糖尿病足严重程度进行疾病分层管理,而糖尿病足严重程度的划分是根据Wagner分级法,其中Wagner 0级患者,即有发生足溃疡危险因素的足,目前无溃疡,是足病预防重点关注对象。所以又对处于Wagner 0级患者进一步分层,其划分是根据IWGDF公布的糖尿病足处治和预防指南中的足病危险因素进行分层的。因此总共可分5层,每层管理主要由评估、分层、干预及结果反馈4个部分组成。
 
1.糖尿病足Wagner 0级:评估时可通过10g Semmes-Weinstein单丝按压足底10个部位、128Hz音叉、针刺及棉花轻触足背等来判断周围神经是否病变,踝臂指数(ABI)来判断周围动脉是否病变,同时还需评估足部是否畸形、足部皮肤状况及足病史等。Wagner 0级可分为低危足和高危足,其中高危足可分为三个等级。整个干预过程及结果反馈主要由社区的糖尿病足病师执行。同时以社区为中心,建立与医院、门诊及家庭便捷转诊通道。
 
(1)糖尿病低危足组:糖尿病低危足是指无周围神经病变、无周围动脉病变、无足部畸形及足病史。主要干预措施是教会自我足部护理技能,其中包括每日足部检查(是否有皮肤破损、疼痛、颜色异常、肿胀、趾间糜烂等),日常足部清洗尤其是清洗后擦干足趾缝,鞋袜建议,演示正确的修剪足趾甲方法等。社区糖尿病足病师可对其进行一年一次的家庭访视。
 
(2)糖尿病高危足组:
 
1)糖尿病高危足1级:糖尿病高危足1级是指有周围神经病变、无周围动脉病变、无足部畸形及足病史。评估时用10g Semmes-Weinstein单丝按压足底10个部位,至少有1个部位无法感知,128Hz音叉判断结果阴性。
 
足部常规护理干预:指导告知如何避免足部外伤、足部皮肤护理(预防皮肤干燥、真菌感染)、每日足部检查、每日足部清洗(水温、时间的控制)、足底压力检测、鞋袜建议(由糖尿病足病师根据患者足底压力分布特点制作个性化鞋及鞋垫)、运动治疗指导、由糖尿病足病师修剪足趾甲、去除胼胝和鸡眼、治疗趾甲内嵌等。干预对象除患者外,还应包括家属,因为家属可起到督促和协助作用。社区糖尿病足病师可对其每隔6个月进行评估及结果反馈。
 
2)糖尿病高危足2级:糖尿病高危足2级是指有周围神经病变和周围动脉病变和/或足部畸形;或患者为文化程度低、接受能力差的独居老年人。评估时无法触及足背动脉和胫后动脉或ABI<0.80,观察到足部畸形。
 
足部常规护理干预:除包括糖尿病高危足1级的足部常规护理干预外,还需对发现有缺血症状和体征的患者与医院血管外科医师联系进行转诊治疗,对由于足部畸形(如锤状趾、爪形足、外翻)感觉太紧,或存在足部受压的表现(如充血、胼胝、溃疡)的患者,可依据糖尿病足病师建议穿特殊制作鞋垫和矫形器。社区糖尿病足病师可对其每3个月进行评估及反馈。
 
3)糖尿病高危足3级:糖尿病高危足3级是指有足病史。评估足病史是指既往有溃疡史或截肢。
 
足部常规护理干预:除包括糖尿病高危足1级的足部常规护理干预外,重点观察皮肤是否破损、颜色变化、是否有感染征象等,如果观察到急性外伤要发展到溃疡应立即转诊。社区糖尿病足病师可对其每1~3个月进行评估及反馈,对于行动不便的患者可对其进行家庭访视。
 
2.糖尿病足Wagner 1~5级:糖尿病足Wagner 1~5级患者的足部已出现破溃或感染,可根据疾病严重程度选择住院全身治疗,或门诊/社区进行伤口换药。糖尿病足自身特点决定了糖尿病足患者住院时间长,医疗费用高。所以,患者可在住院治疗病情大有好转后,选择门诊或社区进行伤口换药确保治疗的持续性。因为糖尿病足是糖尿病慢性并发症在足部的集中表现,它的治疗涉及多方面因素的综合治疗,所以住院治疗时需要组建以糖尿病足病师为主导的多学科团队,而伤口换药主要由糖尿病足病师负责。
 
3.建立完善的足部医疗护理系统:有效地开展糖尿病足预防工作需要教育、筛查、评估、处理危险因素、治疗和审查的系统和指南。完善的教育系统不仅要有糖尿病足专科护士定期给患者和家属提供健康指导,还要为医院内医务人员、初级保健工作者和社区保健工作者组织开展继续教育和技术培训,例如,推广“尼龙丝与音叉筛查周围神经病变”筛查技术,修治胼胝、鸡眼、嵌甲等足病治疗技术,平衡足底压力的方法等,逐步为我国培养出防治糖尿病足的专业人才。筛查和评估则由社区保健工作者完成,根据每位患者的健康档案定期进行足部危险因素检测,评估患者自我管理能力、接受程度及是否有足够的自我保护技巧。处理危险因素的措施有适当鞋袜、足部日常检查、血糖监测与控制和及时有效的治疗等。对糖尿病足患者进行治疗时,应建立社区到综合医院的绿色转诊通道,综合性医院足病专家负责制订治疗方案,社区医院负责常规治疗和管理;患者病情稳定后可转入社区医院继续治疗。综合性医院在治疗时应以相关指南为指导,结合糖尿病足病专科中心特点,建立规范的诊疗和护理路径。最后审查所有相关的医疗服务以保证当地实践符合可接受的标准,且这些医疗机构所形成的系统要适应患者长期护理的需求。糖尿病足溃疡的处置是由多学科协作团队来完成的,这是国际糖尿病足工作组和许多糖尿病足及相关学科专业人员的共识。但如果一开始不能建立一支全面的队伍,也应逐渐建立这样一支队伍,在不同阶段引进不同的专业人员,这支队伍至少要有糖尿病足专科护士和足病师。
 
(二)全身性危险因素的预防
 
全身性危险因素的预防中,最为重要的一环就是控制好血糖。
 
1.限制饮食:
服用降糖药物不可替代一切生活注意事项,不可放松饮食限制;控制主食米、面等碳水化合物,不宜以肉类进行补偿,不可随意进食红薯、马铃薯等;饮食要规律,若一餐未进食,下餐也不可大量进食。
 
2.注重运动效果:运动强度要真正达到锻炼目的;如果有些疾病(心脑血管病、眼底病、足病)影响不能运动或运动量不能达标,应从饮食、药物方面进行调整。
 
3.避免情绪波动:避免因血糖控制不稳或工作、家庭等方面导致心情不畅,情绪波动,引起血糖波动;避免因患糖尿病足恐怖截肢而影响生活,避免长期忧郁。
 
4.遵守服药规定:不因工作忙碌而漏服,按进餐时序服药。口服降糖药物继发失效后,及时起始胰岛素治疗。随着病程延长,胰岛细胞受损越来越重,其功能逐渐衰退。单服口服降糖药已不能促进胰岛素分泌或外周利用,需配合或改用胰岛素治疗。必要时启用胰岛素泵治疗。
 
5.预防和控制感染:糖尿病患者容易合并多种感染,如肺部感染、泌尿系感染、皮肤感染、糖尿病足溃疡感染等,都能导致血糖升高。感染与血糖之间相互影响,血糖越高感染越难控制,感染越严重,血糖也越高。
 
五、糖尿病足部危险因素的处理


(一)[足母]外翻的处理
 
[足母]外翻(hallux valgus)是指第1跖骨内翻、趾斜向外侧,趾骨和第1跖骨的关节倾斜超过15°,是一种常见的向足外侧过度倾斜、第1趾骨各内收的前足畸形,又称“大脚骨”或“大觚拐”。[足母]外翻畸形是足的一种常见病,始于青年,发病率很高,文献报道达20%~50%。男女比例为1∶(9~15)。早期除外观不美丽、选鞋困难及容易损坏鞋形外,还没有给人们带来太多的不适症状。但随着年龄增长,[足母]外翻畸形程度的加重,会产生很多严重的并发症,如[足母]囊炎肿、足底筋膜炎、爪形趾、鸡眼、足垫、扁平足、横弓塌陷等,这些并发症的发生不仅影响足部功能,产生疼痛,还严重影响生活和工作,甚至因双足受力不平衡引发人体负力线的改变,导致膝关节、骨盆移位,引起腰酸、背痛、颈椎不适等一系列疾病。穿高跟尖头鞋是[足母]外翻形成的主要因素之一,一些全身性疾病如类风湿关节炎、痛风性关节炎等,特别是老年性骨关节炎也是引起[足母]外翻的因素。此外,还与遗传、足结构的异常相关。
 
[足母]外翻病因主要有:①遗传因素;②长久站立或行走过久、负重过度;③经常穿尖头鞋或高跟鞋。
 
[足母]外翻的发病与遗传有关,女性患病率高,何时开始穿高跟鞋对女性[足母]外翻患病有重要影响。父母有[足母]外翻,子女患[足母]外翻的概率明显增大。此外,女性足部韧带较男性弱,在同等遗传条件下,更易发生[足母]外翻。若站立过久,行走过多,经常穿高跟或尖头鞋时,第1楔骨和跖骨承受压力超过25%,促使第1跖骨向内移位,引起足纵弓和横弓塌陷,[足母]趾因[足母]收肌和[足母]长伸肌牵拉向外移,第1、2跖骨间的夹角加大。第1跖骨头在足内侧形成一骨赘,[足母]外翻逐渐加重,第2足趾被[足母]趾挤向背侧,趾间关节屈曲,形成锤状趾。青少年期是身体骨骼结构形成的关键时期,此时儿童的软组织相对较松弛,骨骼迅速发育,身高增长,身体结构尚未定型。若此时过早穿高跟鞋,则高跟尖头鞋将前足紧紧地包裹着,使足趾处于一种病理状态,并触发一系列的[足母]外翻发生机制,导致最终形成[足母]外翻。第1跖骨内移后,使得该处极为隆起,容易与鞋形成摩擦,天长日久,该处皮肤和皮下有关组织增厚、红肿,滑囊形成,而产生囊炎。引起疼痛、局部溃烂后可造成感染,[足母]外翻畸形患者因为前足生物力学发生异常,很多合并有足底部胼胝或鸡眼。
 
[足母]外翻重在预防,非手术疗法和手术疗法均可取得较好的疗效。因此,做好预防工作十分重要。防止平足症,穿合适的鞋子,可防止[足母]外翻的发生和发展。轻度[足母]外翻可在第1、2趾间夹棉垫,夜间在[足母]趾内侧置一直夹板,使[足母]趾逐渐变直。同时应用矫形鞋或平足鞋垫矫正平足症。畸形严重且已并发滑囊炎者,可行滑囊骨赘切除,重叠缝合跖趾关节内侧关节囊,内收肌腱切断术和第1跖骨截骨术。
 
具体防治措施如下:
 
1.避免穿着尖头高跟鞋,走路时可穿有足弓支撑的专业健康鞋,当睡觉时可配合[足母]外翻矫正带或矫正器。选择一双合适的鞋子,如鞋跟不要太高、鞋头要宽松一些,使足趾在里面有一定的活动空间,使其感受不到任何压力,尤其不能穿尖而瘦的高跟鞋。对于轻度患者,可以用负跟鞋进行前足减压。这种负跟鞋的特征是鞋底前高后低,常用于平足症的保守治疗,减轻足弓压力,前高后低的负跟鞋更有利于减轻前足[足母]趾关节的压力,可防止病情加重和恶化,有利于囊肿的回纳。适用于没有手术指征的患者。
2.做赤足运动,加强足底肌肉力量,防止[足母]外翻恶化。
3.每日用手指将[足母]趾向内侧掰动,也可以有效地防止[足母]外翻病情加剧。
4.借助矫形器械,如[足母]外翻矫正带(分日用、夜用矫正带)。长期佩戴[足母]外翻矫正带,对[足母]外翻有很好的治疗效果。
5. [足母]外翻严重、无法矫正时,应采取手术治疗。
6.术后需穿健康鞋,但要间歇性佩戴[足母]外翻矫正带,预防[足母]外翻复发,负跟鞋较为适宜。

 
(二)胼胝的预防及护理
 
胼胝为非穿透性、局限性表皮角化过度的增厚物。发生原因主要是足部结构及功能异常,如跖、趾骨高低不平,反常距下关节后转,使骨隆突部位的皮肤长期受到挤压、摩擦等机械损伤作用,不合足的鞋袜及年龄老化致足部变形更加重局部的压迫,该处皮肤角质层逐渐增生变厚。其病理变化主要是病变部位围绕致密的角质层所形成,无穿透性角质中心核,常有弥漫性肥厚表现,去除压力后,可自行消失。
 
胼胝被认为是糖尿病足溃疡的早期重要预测指标,胼胝感染、破溃已成为导致糖尿病足溃疡甚至肢端坏疽最常见、最严重的诱发因素;有报道发现,82.4%的糖尿病足溃疡患者在溃疡出现前有胼胝形成;糖尿病合并神经病变及缺血患者胼胝部出现溃疡的相对危险度可增加11倍;而另一项横断面调查则发现,有胼胝形成的感觉异常患者发生足溃疡风险增加近77倍,对这些患者进行随访后发现,溃疡仅出现在胼胝部位。因此,正确认识、预防并处理胼胝成为预防足部坏疽的重要措施。
 
胼胝常见于受压部位,尤其好发于掌跖和距下关节的骨性隆起部位,外观为扁平或隆起的局限性片状角化增厚板,呈黄白色,质坚硬,可清楚观察到表面皮纹;胼胝增大或足的畸形,如平足症、弓形足、锤状趾等致足压力点改变造成胼胝增大加深时可发生疼痛,尤其行走时疼痛加重;部分患者甚至出现表皮裂缝合并胼胝形成。
 
胼胝是重要的溃疡前期损伤。神经性足的胼胝通常坚硬、干燥,可导致胼胝下组织压力性坏死、形成溃疡;神经缺血性足也会形成胼胝,但比较薄、比较光滑。胼胝变厚、胼胝内出现小的血斑点,完全清除胼胝表层后发现其深层呈白色且被泡软,或发现上皮内水疱常为溃疡前期的征象,提示即将出现溃疡。
 
最近的一项调查发现,超过50%的糖尿病患者未接受过医生的足部检查,而28%患者未接受过足病相关教育。应使患者定期接受教育,每天进行足部检查,培养正确而健康的足部护理及穿鞋习惯。对高危足患者建议根据测压系统使用定制标准鞋及鞋垫,以有效减轻足部(跖肌)高压,预防足溃疡。
 
常规足部护理:每日洗浴时要洗脚,保持趾间干燥;用中性肥皂,洗完后仔细漂净双脚;泡足时间不要太长,否则会导致皮肤更加干燥;对于干性皮肤,可适当涂抹润肤膏(护手霜、花生油、橄榄油等),趾间避开;同时鼓励穿合适的鞋袜;而对于湿性皮肤,则使用收敛剂或止汗剂(如氯化铝)可能会有效;此外应避免赤足行走。
 
出现前述溃疡前期警惕征象,应尽快至糖尿病足病师处就诊,由糖尿病足病师清创切除过度角化的胼胝,并配合定制鞋、鞋垫或矫形器等减压设备使足部压力从胼胝等部位分散,有效减轻或重新分布足部高压,进而降低溃疡发生。患者不应自行切除胼胝,也不宜购买所谓鸡眼或胼胝去除剂,否则可能损伤皮肤导致足部感染。对不能去糖尿病足病师处就诊的糖尿病足患者,可通过温盐水浸泡,用浮石或尼龙清洁垫摩擦胼胝区域以减少厚度;48小时内尽可能少走路;若足部出现渗液或组织损伤,应及时去专科就诊。
 
对于皮肤裂缝合并胼胝,应清除深裂缝边缘的胼胝,用免缝胶带将裂缝绑在一起以加速愈合;足后跟部裂缝的患者应避免穿无后根鞋;胼胝增大、较深、疼痛影响行走和工作者,或由足部畸形或趾骨突出引起者,必要时可采取手术切除治疗。
 
(三)甲癣的预防及护理
 
甲癣(甲真菌病)是趾指甲感染最常见原因(超过50%);占皮肤癣菌病的30%,在正常人群中的发病率达3%~13%,并与年龄增加相关,据统计超过30%的患者年龄在60岁以上;而且易复发,其发病与穿潮湿、不透气鞋,多汗、反复趾指甲损伤、遗传基因缺陷、皮肤真菌感染、周围血管病变、免疫缺陷及糖尿病等有关。一项研究显示,糖尿病患者发生甲癣感染的风险是正常人的2.77倍,相比糖尿病无甲癣者,合并甲癣者有更高的二次感染率(16% vs.6%)、坏疽和/或溃疡发生率(12.2% vs.3.8%)。
 
甲癣90%致病菌为皮肤癣菌属,如发癣菌属、小孢子菌及表皮癣菌属;仅10%由非皮肤癣性真菌引起;不同皮肤癣菌属常可引起不同的临床症状,据此可分为以下几种典型的甲真菌病。
 
1.远端指(趾)甲下甲癣:
其感染一般由周围皮肤的皮癣菌病启动,最主要形式为远侧甲下甲癣,发病率较指(趾)癣高2倍,最初累及远端甲床,使受累趾甲和甲床逐渐发生分离,病变甲可变脆、易折断,继而累及甲板下方;指(趾)甲颜色由黄白色到棕褐色不等,趾或足底皮肤也可受累,有特征性的糠麸样、鳞屑性、红斑性、界线清楚的斑片。主要致病菌为红色癣菌。另有一种甲内型甲癣,仅仅侵及指(趾)甲板,而无甲分离及过度角化现象。
 
2.白色浅表型甲癣:常为甲板表面受累,呈白垩样表现,有时指(趾)甲会出现白色孤岛样损害,由须毛癣菌、头孢菌属、曲霉菌等感染引起。须毛癣菌性白甲是浅表性甲感染的一种类型,该真菌可引起甲板上或甲板内小粉笔样白点而得名,要想除掉滋生真菌的甲板,不仅要刮掉其表面,而且要去除其下方的正常甲板。
 
3.近端甲下型甲癣:一般从近端甲床沟侵犯,引起指(趾)甲发白,由红色毛癣菌和玫瑰色毛癣菌引起,可以是人类免疫缺陷病毒(HIV)感染或其他免疫抑制性疾病的病征,需加以排除;此外,亦可继发于趾间念珠菌病引起的甲沟炎。
 
4.念珠菌性甲癣:侵犯整个甲板,见于患慢性皮肤黏膜念珠菌病的患者,由白念珠菌引起;常有甲沟炎,开始于甲侧面或近侧甲,并可挤出少量脓液,邻近甲小皮(甲床表面)呈现粉红色,肿胀,并有压痛。甲的邻近部分变黑,有嵴,并与甲床分离,以后整个甲板可分离。指甲感染较多见于趾甲,合并甲沟炎是其特征。
 
以上4种甲癣最终可导致整个趾甲破坏,引起全营养不良性甲癣。
 
甲癣可通过典型临床症状如甲床角化过度、甲板增厚、KOH染色后镜检观察到具隔膜的菌丝和芽胞有助于诊断;一些病例尚需通过指(趾)甲碎屑培养(标本从感染甲的近端获得)来确诊;近年来随着分子基因分析方法的开展,亦可通过RFLP分析真菌DNA以协助诊断;有以下症状常提示持续甲癣存在:如甲板内或下方出现白色、黄色、橙色、褐色条纹或斑;侧甲板松离,伴甲下碎屑。
 
保持环境清洁干燥,预防潮湿,教育患者注意控制甲的生长速度;对病变指(趾)甲进行局部治疗;注意预防手足癣、体癣及股癣,出现症状时及时治疗;治疗糖尿病等基础疾病;每天在鞋内使用抗真菌喷雾剂或粉剂;对与患者紧密接触者进行检查并及时处理;保持足部凉爽和干燥清洁,在泳池或更衣室内穿FLIP FLOPS;鼓励正确的穿鞋习惯:选择宽松鞋,限制使用高跟鞋或窄底鞋以避免对正常甲的保护屏障造成损伤;破坏甲板和甲床间的紧密性;规律修剪指(趾)甲,平直剪甲,避免游离缘呈圆形或V形;日常生活中,注意个人卫生用品应专人专用,避免在患者与正常人间共用指(趾)甲钳或锉刀等设备;一般对症治疗包括定期减小或削薄增厚角化的趾甲(由糖尿病足病师用手术刀片完成),不可自行处理,否则可引起局部皮肤损伤、感染,甚至引起骨髓炎导致截肢;或者使用40%尿素乳膏封包法软化、去除病甲;局部直接应用抗真菌药,如局部5%阿莫罗芬搽剂和强碘;治疗应坚持到新甲形成,大概需要6~12个月(指甲形成周期为4~6个月,趾甲为12~18个月)。
 
只有当感染引起全身不适症状或痛苦时,才考虑积极的全身治疗。在治疗前还要考虑到如下因素:致病病原体,对抗真菌药物的敏感性,患者合并的其他疾病,药物相互作用及副作用,患者的年龄、依从性及费用等。全身治疗:有研究显示,依曲康唑200mg每日1次,连续6周,联合5%盐酸阿莫罗芬搽剂(每周1次,连续6个月)可达到84%的真菌学和临床治愈率;12周后,治愈率可达到94%。另一项7年随访研究则显示,特比萘芬250mg每日1次、连续6个月,伊曲康唑400mg每月使用1周、连续3个月的冲击疗法具有更低的复发率(11.9% vs.35.7%);对于难治性甲病或易复发者,可考虑在3个月全身治疗结束后,在6个月和9个月时给予全身药物临时冲击治疗以减少复发率。新兴的电离子透入法、激光打孔法等可促进药物有效渗入病变部位发挥更持久作用。对于甲癣常合并甲沟炎:急性者由细菌感染引起,疼痛,有脓液分泌,需引流脓液,并适当应用抗生素;慢性甲沟炎通常由白念珠菌引起,治疗上亦可使用上述药物;对于趾间真菌感染(足癣)引起的皮肤潮湿、发白糜烂,可予克霉唑喷剂(含1%克霉唑的异丙醇)局部应用,效果较好。
 
对于药物治疗失败或因药物不良反应无法继续服用者,可以采用光动力学疗法。有报道显示,用准分子激光或波长为630nm的宽带红光照射配合局部使用40%尿酸和5-氨基乙酰丙酸可发挥较好的疗效。
 
治愈标准:100%甲癣临床症状消失(无须真菌学检查结果)或真菌实验室检查阴性,伴下列一条或几条临床症状:遗留远侧甲床角化过度或甲松离低于病变甲板的10%;对于反复发作的患者需保证真菌学检查阴性。
 
总之,随着人们对甲癣认识的加深、卫生习惯的改进,现代医疗水平的发展及新型药物、治疗方法的出现,甲癣必然在不远的将来得到很好的控制。
 
(四)糖尿病足部大疱的预防及处理
 
糖尿病大疱(diabetic bullae)是糖尿病患者特有的皮肤病变。自发性大疱是糖尿病患者皮肤损害特征之一,糖尿病大疱比较罕见。自从1930年文献首次报道以来,仅有100例病例的报道。近期文献报道,在糖尿病患者中,糖尿病大疱的发病率为0.5%,多发生在老年患者,且男性多于女性。
 
糖尿病大疱的发生多为自发的,无创伤的。常见于肢体的末端。典型病变位于足趾和足跟,在小腿胫侧或其他部位也偶有出现,直径数毫米至3~5cm不等,常常复发。糖尿病大疱表现为有一定的张力,疱壁菲薄透明,内含透明浆液,无炎性红晕。大多数患者无症状,仅有少数诉有轻微的烧灼感。糖尿病大疱常常可在2~6周自发愈合,不留痂皮。
 
糖尿病患者足部的大疱多为自发,病变迅速遍及足部其他区域,大部分没有创伤、摩擦或感染等诱发因素,但是这些因素往往使紧张的水疱会逐步发展变得越来越松弛。
 
糖尿病大疱多在糖尿病控制不良时发生,血糖和尿糖水平较高,首要的任务是控制血糖。临床上,这种病变预防尤其困难,因为大多数为自发。如果大疱是完整的,不必刺破,用抗菌软膏或保护性辅料覆盖是必要的。有人认为,直径较小、张力低的大疱能够吸收自愈,直径超过1cm较大的、张力性水疱应用手术刀在水疱的表面做“十”字切开引流,并用抗菌或无菌的敷料外敷,以预防大疱及周围组织感染。
 
如果大疱即将自行破损,或已经破裂,则应在无菌条件下抽去液体,并和其他溃疡病变同样处理,如使用磺胺嘧啶银或氯己定软膏,或水凝胶或藻酸盐辅料,并注意愈后处理,检查是否有继发感染迹象。
 
国内张德宪等用生大黄研成细末,以适量的粉末直接撒布于创面,每日换药一次,7天为一个疗程。上述方法治疗13例糖尿病大疱,全部治愈。其治疗作用可能与其中含蒽醌衍生物的抗菌作用有关。
 
(五)平足症的预防及处理
 
平足症(flat foot)是指先天性或姿态性导致足内侧纵弓平坦,负重力线不正常,足部软组织松弛,出现疲乏或疼痛症状的足扁平畸形。我国平足症的发生率为0.8%~3.7%,国外报道为2.7%~16.4%,主要表现为足弓塌陷。平足症患者因无法承受身体重量造成足弓塌陷或消失,足底因而变得扁平而平贴于地面,失去足部应有的弹性,也无法将人体的重量均匀分配到足底各区,使得在行走或跑步时,对于地面的反作用力,无法达到吸收、吸震的效果,进而失去适度的稳定性、弹力及扭力,同时容易造成足底的血管和神经受到压迫,使足部容易产生疲劳,且易引起足部韧带的过分拉扯,所以经常会感到足痛、小腿痛及膝盖疼痛。
 
平足症早期症状为踝关节前内侧疼痛,长时站立或步行加重,休息减轻,疼痛关节外面肿胀,以足舟骨结节处为甚,步履艰难,踝关节扭力由外向内旋转后足跟会呈现外翻的现象。儿童发育时期多半没有症状,容易被家长忽略,多注意常有内八或外八的步态,走路容易绊倒,足弓扁平,足弓发育不良,随着生长发育及活动量增大,产生慢性足部肌肉拉伤、肌腱炎、足底筋膜炎、跖痛、膝痛、舟骨突出等并发症。站立时容易产生构造性长短足,因而形成骨盆不正,导致斜肩,进一步恶化成脊椎侧弯,同时膝关节两侧压力不平均,较易形成X形腿。白粉染纸及足印检查证明,足印纵弓空缺部分消失,跖中部变宽,有时是跟部亦变宽;X线检查示,足弓消失,跟骨纵轴与距骨纵轴角大,12岁以后显示骨桥形成。
 
平足症的处理,贵在早期发现及早治疗。3~12岁是矫正平足症的黄金时期,尤其平足症的儿童应实时穿着足弓垫做有效的矫正。即使错过了矫正时机,仍须穿着矫正鞋垫改正其异常的骨头结构,减少其对软组织及其他关节的伤害。
 
1.手术治疗:主要是针对先天性的重度患者,用以提高生活质量。治疗不再针对某单一的因素,如进行单一肌腱修复、转移手术或单一骨性手术,而转向骨性手术和软组织手术相结合的联合手术,旨在恢复3种足弓维持因素的作用。骨性手术提供足弓的静态维持因素,并为软组织发挥正常作用提供力学和解剖学环境。软组织手术则为骨性手术提供动力支持,并维持骨性结构的正常对位。因此,它们之间能够相互弥补和支持,临床实践也证明这种联合手术可取得持久稳定的疗效。
 
2.矫形鞋:平足矫形鞋的作用是矫正重力线的位置,是使重力线偏离足弓,减小对足弓的压力。要求是鞋底内厚度侧稍高于外侧,使足外侧受力多一些,降低内纵弓的压力。近年出现的负跟鞋,鞋底是前高后低的,在此基础上又将重力线后移,使重力线移动到承重能力最强的足跟,可以最大限度地减轻足弓压力。负跟鞋在美国比较普遍。
 
3.足弓垫:放在普通的鞋内使用,争议很大。质疑方认为足弓垫会增加跖腱膜的受力,而跖腱膜是足弓的重要组成部分(相当于弓弦的作用),很多人用了足弓垫感到足底疼痛,就是跖腱膜受到了不合理牵拉,跖腱膜的松弛会使平足加剧。
 
平足患者不宜穿有跟的鞋,包括中跟鞋和坡跟鞋。鞋跟具有力学功能,可以使重力线由足跟向前移动,增加足弓和前足的压力,高跟鞋所造成的足病多发就是这个原因,而中跟鞋的作用也是一样的,平足患者应特别注意。
 
对发育尚未完全的儿童,注意营养,避免长时间站立。
 
(1)此病重在预防,而治疗的目的则是针对站立和行走的改善。有遗传倾向或经常站立工作者,要常用足底外缘着地练习行走,避免足部长期处于一种姿势,防止疲劳。
(2)早期采用体疗法也能奏效,用足趾行走,也可做屈趾运动。
(3)可穿用平足鞋垫或平足矫形鞋,将鞋跟内侧垫高,使负重线向外移,以此预防和减轻足的疲劳。常用的方法是在足跟内侧楔形垫高(0.3~0.5cm),目的是使后足内翻。
(4)可以在足纵弓垫以毡、皮革或橡胶等支持垫(0.9cm)。如果畸形严重或非手术治疗无效者可采用各种外科手术治疗。
(5)理疗、按摩、加强足内、外肌锻炼,穿用平足矫形鞋或平足鞋垫矫正。
 
(六)跟痛症的预防及处理
 
跟痛症是以足跟部疼痛而命名的疾病,是指跟骨结节周围由慢性劳损所引起的以疼痛及行走困难为主的病症,常伴有跟骨结节部骨刺形成。本病多见于40~60岁的中老年及肥胖之人。
 
尽量减少足部负重,让足跟部充分休息,少走路,为损伤愈合创造条件。必须行走时足跟部要垫厚软垫,减轻对足跟的冲击力。有一种市场有售的足跟垫,对跟痛症可以有很好的效果。足跟垫有一定的缓冲作用,其形状与足跟底部的形状密切契合,可以增加足底的负重面积,减小对足跟的压强,减小对足跟的刺激。
 
穿着硬底、软垫的鞋子,鞋的后跟要宽大、稳定,3cm左右最为合适。并且不要在不平整的路面上行走,如鹅卵石路面的健身路径,这样对足底的损伤是很大的。
 
目前国际上流行的定制矫形鞋垫,可以明显缓解跖腱膜的张力,减轻劳损,减轻局部炎症,而使疼痛缓解。
 
使用热水泡足、局部理疗、热敷等方法。患者应坚持每天晚上临睡前用热水泡足半小时左右,或将足部置于有加热作用的电暖气、电手炉、红外线灯、家用理疗仪等设备上,温热作用可改善局部的微循环,对于缓解疼痛很有帮助。根据自身条件也可以到医院进行有针对性的理疗,效果可能更好,但费用较高。
 
外用药物对中老年人来说是一种方便的治疗方法。常用疗效较好的外用擦剂有正红花油、双氯芬酸乳胶剂等。使用外用药物要注意使用方法,用药之前,应先用温水泡足,然后使用擦剂或膏药,擦剂涂药范围应大于疼痛范围,用药后要轻轻按摩一段时间,便于药物渗透,同时也可以增加局部微循环。
 
口服非甾体抗炎药。疼痛重的跟痛症患者可口服抗炎镇痛药。这类药物的作用是抑制局部炎症反应,促进组织愈合,缓解疼痛。常用的药物有布洛芬、吲哚美辛、双氯芬酸等。
 
封闭治疗。经上述治疗无效的患者可用封闭法治疗。用氢化可的松等激素局部痛点注射,一般镇痛效果均好。足跟皮肤质韧,注射时本身疼痛较重,并有感染的可能。因此,跟痛症患者应先用其他方法治疗,无效时再封闭治疗。但局部封闭有个原则,就是不要超过3次,因为封闭可以减少局部组织的血供,虽然开始使用疼痛的减轻是很明显的,但次数多了,反而会使局部脂肪组织萎缩,降低脂肪垫的保护作用。
 
现在国外还有激光和超声波、冲击波的治疗手段,但都还没有足够的证据证明其广泛有效。
 
跟痛症在中老年人发病是很普遍的,给他们增添了很多痛苦。现在由于高跟鞋的广泛使用,女性患者也有年轻化的趋势。
 
预防跟痛症的发生。首先要注意选择一双合适的鞋子,平时注意锻炼身体,尽可能做非负重锻炼,如骑自行车和游泳,足部疾病时尤其是不能在鹅卵石建成的“健身路径”上行走,这样对足的损伤是非常大的。锻炼要坚持,但要掌握科学的方法,这样才能使双足得到锻炼而不是加重损伤。
 
不经常锻炼身体的人,偶然一次长时间行走或站立劳动容易患跟痛症。因此,除平时注意锻炼身体外,要避免足部持续负重。需要长途行走或长时间站立时要注意间断休息,防止足部过度疲劳。
 
每天用温水泡足,保持足部卫生和良好的血液循环,有助于足的健康。穿鞋要宽松,鞋底要有弹性、柔软,也可以预防性地在鞋中放置使用足跟垫。鞋底过薄不能对足起到足够的保护作用,容易损伤足部。
 
(七)高弓足症的预防及处理
 
高弓足(pesarcuatus)是常见的足部畸形,多继发于神经肌肉性疾病而引起的前足固定性跖屈,从而使足纵弓增高,伴前足或后足异常的复合畸形。有时合并后足内翻畸形。偶见原因不明者,可称为特发性或先天性高弓足,其发病率非常少见。儿童颇为常见足畸形。足弓增高通常伴有一系列畸形,包括跖趾关节过伸及趾间关节过屈、前足旋前并内收、中足背侧“骨性”且足底内侧皮肤出现皱褶、足外侧缘延长而内侧缘短缩、跖骨头下胼胝、不同程度的距下关节僵直或强直、固定或柔性足跟内翻和伴或不伴有马蹄足挛缩畸形的跟腱绷紧。
 
1.分类
 
根据足弓增高的程度,是否伴发足的其他畸形,通常将高弓足分成四个类型。
 
(1)单纯性高弓足:主要是前足有固定性跖屈畸形,第1和第5跖骨均匀负重。足内外侧纵弓呈一致性增高,足跟仍保持中立位,或者有轻度的外翻。
 
(2)内翻型高弓足:此型只有前足内侧即第1、2跖骨的跖屈畸形,使足内纵弓增高。而外纵弓仍正常。在不负重时第5跖骨很容易被抬高至中立位,而第1跖骨因固定性跖屈,则不能被动背伸至中立位,并有20°~30°的内旋畸形。初期后足多正常。站立和行走时,第1跖骨头所承受的压力明显增加。为减轻第1跖骨头的压力,患者往往采取足内翻姿势负重,晚期出现后足固定性内翻畸形。患者多有爪形趾,第1跖骨头向足底突出,足底负重区软组织增厚,胼胝体形成和疼痛。
 
(3)跟行型高弓足:常见于脊髓灰质炎、脊膜脊髓膨出。主要是小腿三头肌麻痹所致,其特点是跟骨处于背伸状态,前足固定在跖屈位。
 
(4)跖屈型高弓足:多继发于先天性马蹄内翻足手术治疗之后。此型除前足呈固定性跖屈畸形外,其后足、踝关节也有明显的跖屈畸形。各型高弓足的临床表现不尽一致,但前足均有固定性跖屈畸形。足趾早期多正常,随着病程的发展,则逐渐出现足趾向后退缩,趾间关节跖屈,跖趾关节过度背伸,呈爪状趾畸形,严重者足趾不能触及地面。由于跖趾关节背伸畸形引起跖趾关节半脱位,使近节趾骨基底压在跖骨头的背侧,将加重跖骨的跖屈畸形,导致负重处皮肤增厚,胼胝体形成,甚则形成溃疡。
 
2.治疗
 
高弓足的治疗有保守治疗和手术治疗两种。
 
(1)保守治疗:早期轻型高弓足可采取被动牵拉足底挛缩的跖筋膜、短缩的足底内在肌。为缓解跖骨头受压,使体重呈均匀性分布,在鞋内相当跖骨头处加一厚1cm毡垫,并在鞋底后外侧加厚0.3~0.5cm,以减轻走路时后足出现的内翻倾向。但这些措施只能减轻症状,既不能矫正高弓足畸形,也不能防止畸形加重。
 
(2)手术治疗:当高弓足已妨碍负重行走、穿鞋,或进行性加重时,则应手术治疗。关于高弓足的手术治疗,文献介绍了很多手术方法,一般根据患者年龄、畸形类型及严重程度、原发性疾病所处的状态等因素,选择手术方法。原则上先行软组织手术,如足跖侧软组织松解、胫前胫后肌腱移位及趾长伸肌后移等。若软组织手术仍未能矫正畸形,抑或年长儿童有固定性高弓足畸形,可选择骨性矫形手术。一般可概括为单纯性软组织松解和截骨矫形两类,前者主要包括以跖筋膜切断为主的跖侧软组织松解,而后者则有中跗骨截骨、跟骨截骨或跖骨基底楔形截骨,有时还需要采用Jones长伸肌腱后移和趾间关节融合治疗爪状趾。单纯软组织松解往往不能彻底矫正高弓,且术后复发率高。Sher-man等采取足跖侧软组织松解和肌腱移位治疗237只高弓足,发现年龄大于6岁者矫形效果均不好,并在2年内复发。因此,多数学者主张采取软组织松解和截骨矫形联合手术治疗儿童复杂性高弓足。Gould在进行性神经性腓骨肌萎缩患者的高弓足畸形中描述了跖骨近侧截骨和跖腱膜切断术,它也适用于足部骨骼发育成熟的特发性、创伤后或者神经性高弓足畸形患者(如Fried reich共济失调、Rousse-Levy综合征或脑瘫)。另外,尚需根据情况行肌腱切断或肌腱转位术。跗骨前侧楔形截骨和跖筋膜松解、Japas跗骨V形截骨和跖筋膜松解及跟骨新月形截骨术,都是治疗儿童高弓足的常用方法。桂鉴超等应用等离子刀内镜下跖筋膜松解术治疗先天性高弓足仰趾畸形也取得了较好的效果。Tullis等采取Cole跗骨前楔形截骨治疗8例11个中足高弓足,截骨愈合平均时间为2.3个月,平均随访23个月。术前距骨-第1跖骨角为8.6°,术后降低至3.3°(P=0.03)。因为要去除楔形骨块,术后足的形态变短、变宽而不美观。Sammarco等应用跟骨和第1跖骨或多个跖骨截骨,治疗17例21个后足高弓内翻足,平均随访时间为20.8个月。其中17足有负重位的X线测量资料,显示前足内收平均减少9.6°,平均减少足纵弓高度的13%,包括前足9.1°和后足10.6°。对于6岁左右的非进展型高弓足,伍江雁等认为采取Japas手术治疗,即跟骨侧方升高滑移截骨和第1跖骨或多个跖骨基底闭合楔形截骨治疗有症状的后足高弓内翻足,不仅能够有效减少足纵弓,改善踝关节稳定而不牺牲其功能活动,还能解除患足疼痛和跖侧完全负重。对于合并跟骨内翻者,应同时进行Dwyer外侧闭合性跟骨截骨术或跟骨外移截骨,能获得更为满意的治疗结果。
 
一般高弓足,整体足部结构失去应有的弹性,不能适当地吸震,站立或步行时可能感到足部疲倦不适。另外,高弓足患者只有前足和后足接触地面,令足底平均承受的压力较正常人大,所以容易疲劳或痛楚,有部分人更容易发生溃疡。经适当治疗,可以减轻症状、矫正畸形及防止复发。
 
预防的方法是伸展大腿前肌运动,舒缓因高弓足造成的大腿前肌过分紧张。其方法是:右手扶墙,左手把右足拉向后,直至感到大腿前肌拉紧,维持10秒,重复10次。
 
(八)嵌甲与趾甲沟炎的预防及处理
 
嵌甲、甲沟炎是足部常见多发疾病。嵌甲是趾(指)甲刺入组织中,反复挤压而形成的足趾疼痛、肿胀、化脓等症状的一种疾病。甲沟炎是趾(指)甲两旁因细菌感染而引起的炎症,也有疼痛、肿胀、化脓等症状。患有嵌甲,往往易引起甲沟炎;反复出现甲沟炎,会引起甲变形,形成嵌甲,两种病是相辅相成,可互相转变。两种疾病都是临床上的常见病和多发病,长期不愈的慢性甲沟炎多见于第1趾的内外侧,临床上趾甲沟炎较指甲沟炎多见。
 
甲沟炎是葡萄球菌、链球菌感染所致,亦有白念珠菌、铜绿假单胞菌、普通变形杆菌等引起的急性感染,也可呈慢性感染;嵌甲是局部感染、甲外伤,或引起甲板变化的甲病,如甲癣、甲营养不良、厚甲症等因素造成甲床与甲沟的正常连续性破坏,使趾(指)甲的生长发生力学改变导致的。
 
1.分类
 
国内外对两种疾病分类较多,较复杂,没有统一标准,目前大多数学者按病程分为以下几类:
 
(1)单纯甲沟炎:又分为急性和慢性甲沟炎。急性甲沟炎主要以红、肿、热、痛急性发作,其近端及侧端甲皱襞疼痛、鲜红、肿胀及出现化脓表现;当感染扩散至对侧甲皱襞和趾腹,会造成广泛的肿胀、疼痛明显,影响休息。慢性甲沟炎并非细菌、真菌或其他病原体感染,而是近端甲皱襞的慢性炎症;最初在近端及侧端甲皱襞有压痛及稍微肿胀,肿胀逐渐加重,最后甲床受损伤易发展成嵌甲或飞指甲。
 
(2)单纯性嵌甲:易被忽视,大多数位于足部第1趾,趾甲前端的一角或两角刺入甲沟深上处,长不出来,反复发作,足趾有胀痛感,不小心碰到疼痛剧烈。临床上分为轻、中、重度3种类型。轻度为炎症期,趾甲嵌入甲沟软组织,导致局部软组织轻度水肿,甲缘轻度红肿,伴轻度压痛;中度为脓肿期,甲沟呈炎症反应,红肿明显,甲缘组织胀痛加剧,有渗出尚无化脓及肉芽,局部触痛明显;重度肉芽期,出现化脓伴或不伴肉芽增生,甲缘组织肿痛。
 
(3)嵌甲性甲沟炎:临床上很难区分,病史较长,有多次拔甲史。一般有趾甲变形或甲床损伤,甲沟周边有炎性增生肉芽组织,足趾胀痛不适。反复治疗效果差。
 
2.治疗
 
国内外学者及专家对该种疾病治疗方法有很多,但总体分为保守治疗及手术治疗两种方法,各有优缺点。
 
(1)一般治疗:急性炎症时,可以用外敷10%鱼石脂软膏或25%~50%硫酸镁溶液局部湿敷;如单侧积脓或局部脓肿,可在局麻下切开引流,必要时可使用抗生素;手术时要避免损伤甲床。
 
(2)拔甲术:合并甲下脓肿时,应行拔甲术,以保持引流通畅。常规消毒,用0.1%~0.2%利多卡因注射液行趾神经阻滞麻醉,用细橡皮管扎紧患趾根部止血。用刀分离甲根部和两侧甲缘皮肤,将刀插入甲板与甲床间(紧贴甲下,以免损伤甲床),向两侧切割,直至甲板完全分离。用血管钳夹紧甲板,稍加摇动后用力拔除。
 
(3)嵌甲切除术:适用于嵌甲伴有肉芽组织增生或甲沟化脓时。常规消毒、局麻后,用刀分离增生的肉芽组织并紧贴甲下插入,使与甲床分离,同时把患侧1/3趾甲劈开,直至甲根部切离,并楔状切除甲旁肉芽组织,用凡士林纱布覆盖甲床、包扎。术后3天更换敷料,检查创面。
 
(4)中医中药治疗:局部外用化毒散软膏,内服清热解毒汤。取黄连、乳香、没药、贝母各60g,大黄、赤芍各120g,雄黄50g,甘草45g,牛黄12g,冰片15g,共研成末,过筛后取20g,加凡士林80g,调成20%软膏,直接外用或外敷。
 
(5)传统修治:在一般修足的地方常见,由于医疗知识缺乏,治疗水平不等,对甲床保护不够,往往形成一些较难治疾病。
 
目前不少学者认为,我们手术治疗时,易复发,病根不在趾甲,趾甲能再生长,只是长歪,尤其要保护甲床,演变很多微创方法。
 
平时选择相对宽松的鞋,使足趾不受其他压力,保护趾甲周围的皮肤,不使其受到任何损伤,趾甲不宜剪得过短,更不能手拔“倒刺”;即使受伤要及时处理,必要时找足踝科医生处理。糖尿病患者要注意足部养护,洗足后、睡觉前擦凡士林或护肤膏,可增强甲沟周围皮肤的抗病能力。
 
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来源:《糖尿病足诊断与治疗》

作者介绍
李炳辉 主任医师

华中科技大学同济医学院附属梨园医院创面修复科主任、主任医师、博士生导师。湖北省糖尿病足及慢性创面医学临床研究中心主任;中华医学会创伤分会委员,亚太地区糖尿病下肢疾病学会理事,中国中西医结合疮疡分会常委,国际血管联盟中国分会糖尿病足专业委员会副主任委员,中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足分会副主任委员兼足病师专业委员主任委员,湖北省医学会周围血管外科分会副主任委员,湖北省医学会烧伤及创面修复分会常委,《中华损伤与修复杂志(电子版)》编委、《感染、炎症、修复》杂志编委。

 

从事以糖尿病足为代表的慢性创面修复的临床与研究工作。以“中西结合,整合医学”为特点,熟练掌握修复慢性创面的血管外科(如股腘动脉搭桥术、取栓术、动脉置管溶栓术、大隐静脉高位结扎剥脱术等)、骨外科(如慢性骨髓炎病灶清除术、腓肠神经皮瓣移植术、臀大肌原位皮瓣移植术、VSD人工皮负压封闭吸引术等)、普外科(如腹壁窦道清创+人工补片封闭术、结核病灶清创术等)、介入科(如DSA血管造影和(或)置管溶栓术等)等相关技术,能独立进行自体骨髓干细胞的分离及移植。注重转化医学的研究,与美国西北大学彭瀚教授等合作开展了异种(猪)脱细胞真皮支架诱导糖尿病创面毛囊再生的研究。

 

主持湖北省自然基金1项,湖北省卫生计生委基金1项,华中科技大学重大专项1项,自主基金1项,发表SCI论文3篇,其余论文20余篇,指导硕士研究生6名。主编《糖尿病足及下肢慢性创面修复》(人民军医出版社)专著一本,副主编《创烧伤整形外科查房实录》(科学技术文献出版社),参编《下肢血管外科》(人民卫生出版社)、《创面修复外科》(人民卫生出版社)、《糖尿病足病的预防与治疗》(科技技术文献出版社)、《糖尿病足诊断与治疗》(人民卫生出版社)等专著六本。


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参考资料

来源:人民卫生出版社《临床知识》约稿

作者:李炳辉教授,华中科技大学同济医学院附属梨园医院创面修复科主任;金肆

编辑:环球医学资讯常路

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