孟旭教授:6种心脏瓣膜病的外科手术时机 看这篇就够了
2021-11-10
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心脏瓣膜病是我国心脏外科常见的手术疾病之一,每年中国心脏外科手术在25万例左右,心脏瓣膜手术为7万~8万例。
 
近年来随着老龄化社会的加重,以及冠心病继续增加的趋势,退行性变瓣膜病和缺血性瓣膜病的发生率在继续增加。与之相反,随着中国经济水平的提高和医疗防治技术的推广,以往中国占绝大多数的风湿性瓣膜病比例逐年下降,据不同中心的统计数据,风湿性瓣膜病占所有瓣膜病的比例,由20年前的85%左右下降到目前的45%左右。


这种流行病学发展趋势和欧美国家几十年前的情况非常相似。而目前欧美国家优生优育疾病预防等措施更加深入人心,先天性心脏病和冠心病下降都非常明显,而瓣膜病则占有更重要的地位。美国克利夫兰心脏中心是连续十年美国排名第一的心脏中心,其心脏外科年手术4500例左右,其中2800例左右为心脏瓣膜手术,而且有越来越多的微创瓣膜手术、瓣膜修复手术,以及介入瓣膜手术。这些欧美国家的发展趋势,也预示着我国将来一段时间内心脏瓣膜病的发展特点,结合目前在中国方兴未艾的介入瓣膜技术,非常有必要总结和研讨符合国情的心脏瓣膜病手术时机和手术策略。
 
2017年3月和9月,美国AHA/ACC及欧洲ESC/EACTs分别推出了心脏瓣膜病管理指南更新(以下简称为“2017年美国指南”“2017年欧洲指南”)。这些指南的更新以瓣膜修复手术、早期瓣膜手术干预策略和经导管主动脉瓣植入术(TAVI)等相关内容为主,涵盖心脏瓣膜疾病危险分层、主动脉疾病干预选择、人工瓣膜植入术后抗血栓治疗等方面。中国目前尚缺少全国性瓣膜病外科手术时机方面的指南和专家共识,借用欧美权威性心脏瓣膜病指南,结合笔者单位多年来一直在心脏瓣膜外科手术的体会,尝试进行一些归纳和总结。
 
一、二尖瓣狭窄
 
二尖瓣狭窄最常见的病因是风湿性瓣膜病,在亚洲、南美洲、非洲常见,特别是在中国,二尖瓣狭窄还是最常见的心脏瓣膜病。根据首都医科大学附属北京安贞医院瓣膜中心数据库资料显示,2001年到2019年外科手术的二尖瓣疾病中,风湿性二尖瓣疾病仍然占据第一位,只是比重已经由85%下降到45%左右。这和中国经济水平增加、人民对健康疾病预防和治疗条件的改善有很大关系。
欧美国家目前风湿性二尖瓣疾病比较少见,二尖瓣疾病以退行性变和缺血性等继发性病变为主,因此,在欧美指南中对于二尖瓣狭窄的系统性描述和进展较少,2017年指南新版更新中二尖瓣狭窄部分没有任何的更新内容。与之相对应,亚洲等国家二尖瓣狭窄疾病非常普遍,但是绝大多数局限于单中心的临床经验和技术总结,缺少大型多中心和随机对照等研究,缺少高质量研究课题和论文,同时也缺少区域性的瓣膜病诊治的指南性材料。
 
2017年美国指南中,二尖瓣狭窄按照临床发展分为A(危险期)、B(发展期)、C(重度二尖瓣狭窄无症状期)、D(重度二尖瓣狭窄有症状期)。特别是指南中已经将二尖瓣瓣口面积小于1.5cm2定义为重度狭窄,小于1.0cm2定义为极重度二尖瓣狭窄。
 
2017年美国指南中二尖瓣重度狭窄治疗策略中,二尖瓣球囊扩张的推荐级别很高(Ⅰ类),强调如果瓣膜条件合适,均应该首先考虑球囊扩张。中国二尖瓣狭窄几乎均为风湿性,而且绝大多数均有较为严重的腱索融合和交界钙化,或者合并中度以上二尖瓣反流,因此,都不合适球囊扩张,同时造成二尖瓣反流的风险和近期复发的风险,加上外科瓣膜手术已经非常成熟和普遍性推广,因此,在国内二尖瓣球囊扩张手术例数已经逐渐减少。需要指出的是,二尖瓣球囊扩张在体弱重症、孕产期、心力衰竭等二尖瓣狭窄的病例仍然具有重要的临床治疗价值(Ⅱb推荐)。
 
二尖瓣狭窄合并心房颤动和血栓病史,在外科手术中推荐同期处理左心耳,以降低将来血栓的风险(Ⅱb推荐)。
 
二尖瓣重度狭窄没有手术禁忌的患者,推荐二尖瓣外科手术,方法包括二尖瓣置换、修复技术。
美国指南对于风湿性二尖瓣修复技术仅仅简单描述,并没有深入阐述适应证和具体的技术。亚洲泰国、印度、越南、马来西亚等国家已经对风湿性二尖瓣修复技术进行了多年的临床研究,结果显示了良好的修复效果。国内首都医科大学附属北京安贞医院等团队已经对风湿性二尖瓣修复技术进行了有益的尝试,总结了符合国情的患者筛选标准、系统和规范化的手术技术,并成功在国内许多中心进行推广。鉴于二尖瓣机械瓣置换后患者终身抗凝带来的抗凝和出血风险很大,因此,在有经验的中心,二尖瓣狭窄的修复技术具有非常重要的社会价值。
 
二、重度二尖瓣关闭不全的外科手术时机
 
(一)无症状原发性重度二尖瓣关闭不全

 
1. 窦性心律,左室射血分数(LVEF)>60%,左室收缩末期内径(LVESD)40~44mm,预期瓣膜修复后耐久性高,如果有证据显示左房增大(容积指数≥60ml/m2体表面积),或者二尖瓣腱索断裂等连枷样变化,手术风险低且可在心脏瓣膜病中心开展的患者,可以考虑行外科手术。由Ⅱb/C类推荐升级为Ⅱa/C类推荐。运动时肺动脉高压(收缩期肺动脉压力≥60mmHg)这一指征(Ⅱa)被剔除。
 
2. 无症状但是心脏功能下降,LVEF>30%,也推荐外科手术(Ⅰ/B)。
 
3. 无症状心脏功能正常,但是合并有心房颤动,或者收缩期肺动脉压力>50mmHg,也建议外科手术(Ⅱa/B)。
 
4. 2017年美国指南里心脏功能正常C1期,LVEF>60%和LVESD<40mm,如果有经验医院修复概率大于95%,死亡率低于1%,建议进行二尖瓣修复手术(Ⅱa/B)。
 
如果无症状C1期患者有左心室逐渐扩大或者心脏功能下降的趋势,则进行二尖瓣手术(置换或修复)也是合理的(Ⅱa/C-LD)。无症状C2期(失代偿,心脏功能下降但是LVEF>30%)原发无症状重度二尖瓣关闭不全,也推荐手术(Ⅰ/B)。
 
如果出现左室增大或者LVEF逐渐下降的影像学改变,进行二尖瓣外科手术是合理的(Ⅱa/C-LD)。
 
在这两个指南里其实都是强调了如果重度反流,虽然可能处于无症状期,但是如果修复经验较多,外科手术风险很低,众多研究都显示早期修复手术干预会进一步提高患者修复率以及远期生存率和生活质量(都是Ⅱa推荐)。
 
(二)慢性继发性重度二尖瓣关闭不全
 
1. 2017年欧洲指南根据心脏功能和是否能进行血运重建,对患者进行不同的策略推荐。
 
(1)心脏LVEF>30%,同时进行冠状动脉旁路移植术(CABG)时候推荐二尖瓣同时手术(Ⅰ/C)。
(2)心脏LVEF<30%,但是有证据可以进行CABG,以及有存活心肌,指南推荐外科手术同期处理二尖瓣(Ⅱa/C)。
(3)心脏LVEF>30%,不需要CABG,经优化的药物治疗(包括心脏再同步化治疗)后仍有症状重度二尖瓣关闭不全,且手术风险低患者,可考虑进行外科手术(Ⅱb/C)。
(4)心脏LVEF>30%,无血运重建指征或手术风险较高的重度二尖瓣关闭不全患者,且经超声评估瓣膜形态尚好,可行介入治疗(Ⅱb/C)。
(5)心脏LVEF<30%,需评估患者病情,包括心脏移植或者心室辅助可能性,然后决定是否行外科手术或介入治疗(Ⅱb/C)。
 
2. 2017年美国指南指出,有症状重度二尖瓣缺血关闭不全进行二尖瓣保留腱索置换手术,比单纯瓣环成形更合理(Ⅱa/B-R)。这一新变化是结合了近年几项随机对照临床研究得出的新指南建议。2014年美国指南还推荐中度缺血反流搭桥同时进行二尖瓣瓣环修复,但是2017年指南进行了改变,明确指出慢性中度缺血反流在搭桥同时进行瓣膜修复的临床效果不确切(Ⅱb/B-R)。2017年欧洲指南也指出了近年来中度缺血二尖瓣反流中瓣膜修复存在的争议,但是在推荐策略中并没有明确地给予建议。
 
三、主动脉瓣狭窄
 
(一)有症状主动脉瓣狭窄的治疗策略

 
随着TAVI技术研究的迅速发展,2017年欧美指南对主动脉瓣狭窄部分的改动中,主要就是对TAVI治疗策略进行了大篇幅增补内容。
 
1.有症状重度主动脉瓣狭窄,高跨瓣压差,或低压差但是心脏储备功能良好者为更高等级的Ⅰ/B或Ⅰ/C类手术推荐。
 
有症状的患者,若合并低心输出量、低跨瓣压差,射血分数无论正常还是下降,尤其是CT钙化评分为重度狭窄时,尽管可能存在心脏收缩储备功能不足(用多巴酚丁胺负荷试验评估),也应考虑进行干预。由Ⅱb/C类推荐升级为Ⅱa/C类推荐。由于这类患者心力衰竭,甚至猝死率较高,而且机械性主动脉瓣狭窄药物等治疗效果极差。因此,欧洲指南明确将其推荐等级进一步提高。
 
2.对于手术类型的选择,低风险(STS评分或EuroScoreⅡ<4%,或Logistic EuroScore<10%),指南推荐外科常规手术治疗(Ⅰ/B)。
 
外科手术中危的患者(STS评分<8%、EuroScoreⅡ>4%或Logistic EuroScore>10%),需要内外科医师联合会诊,根据患者具体情况选择治疗策略,其中老年人符合股动脉途径TAVI技术的更佳(Ⅰ/B)。
 
外科手术高危或不适合外科手术者推荐TAVI(Ⅰ/B)。2017年美国指南也将TAVI建议指征由Ⅱa提高到Ⅰ/A,表示近几年来TAVI技术得到广泛认可。
 
3. 2017年美国指南里也明确指出,几项大型临床随机试验研究证实,对于外科手术不能做,或者外科手术高危患者推荐TAVI技术治疗(Ⅰ/A)。而且对于中危患者,TAVI是非劣效的技术(Ⅱa/B-R)。
 
欧美两个指南都对中危患者提示使用TAVI技术是合理的,预示着临床实际操作中越来越多的TAVI技术应用于中危,甚至低危主动脉瓣患者即将成为普遍的现象。2019年,ACC会议最新报道的两项随机对照研究PARTNER 3和Evolute研究,将低危风险的主动脉瓣狭窄患者随机分为国际主流的两款支架瓣膜组,与常规开胸外科瓣膜置换比较,随访1年显示,主要终点事件没有差异,而且TAVI组的血流动力学效果更佳。可以预见不久的将来欧美权威瓣膜病指南均会将TAVI指征扩大到低危高龄患者。
 
4. 对于有症状重度主动脉瓣狭窄,在血流动力学不稳定,或者紧急非心脏的外科手术时可以使用球囊扩张作为过渡性治疗措施(Ⅱb/C)。美国指南和欧洲指南在这一点上是一致的。早些年单纯球囊扩张基本不被推荐,随着TAVI技术的逐渐普及,球囊扩张的短期效果被逐渐认识,可以作为TAVI或外科瓣膜置换手术的有效过渡措施。
 
5. 外科手术风险增加的患者,应该由内外科团队协商应该采取的治疗策略(表1)。
 
表1 有症状主动脉瓣狭窄的治疗策略

表1-1.png

表1-2.png 

(二)无症状性主动脉瓣狭窄的外科手术指征
 
总起来说,对于无症状重度主动脉瓣狭窄患者,由于外科手术风险很低,因此,在欧洲指南里并没有提及使用TAVI技术。对于无症状重度主动脉瓣狭窄患者手术指征包括以下内容,总起来说,2017年欧美指南里面的外科手术时机有所前提。
 
1. 无症状重度主动脉瓣狭窄,如果LVEF<50%,或者运动试验后产生症状,建议外科手术治疗(Ⅰ/C)。如果运动试验后血压有降低现象也推荐外科手术(Ⅱa/C)。
 
2. 重度主动脉瓣狭窄患者,如果心脏功能良好,外科手术风险很低,合并下列几条也建议外科手术(Ⅱa/C)。

 
(1)最大流速>5.5m/s。
(2)重度钙化,而且最大流速发展很快,每年>0.3m/s。
(3)血清脑钠肽(BNP)水平明显升高>3倍。由Ⅱb/C类推荐升级为Ⅱa/C类推荐。
(4)肺动脉峰压>60mmHg。
 
运动后平均压力梯度增加>20mmHg、非高血压引起的左室过度肥厚这两项指征(Ⅱb/C)则被剔除。
 
3. 2017年美国指南里对于无症状重度主动脉瓣狭窄的手术指征,和欧洲指南很类似,具体包括:
 
(1)C2期,LVEF<50%(Ⅰ/B)。
(2)主动脉瓣流速≥5.0m/s,低手术风险(Ⅱa/B)。
(3)C1期,运动耐力降低或运动时血压降低(Ⅱa/B)。
(4)C1期,进展很快,而且手术风险低(Ⅱb/C)。
 
四、主动脉瓣关闭不全的外科手术时机
 
1. 重度主动脉瓣关闭不全的外科手术指征

 
(1)有症状的患者推荐外科手术治疗(Ⅰ/B)。
(2)无症状的患者,若静息LVEF≤50%,推荐外科手术治疗(Ⅰ/B)。
(3)静息时射血分数(EF)>50%的症状患者合并左室扩张[左室舒张末期内径(LVEDD)>70mm,或LVESD>50mm或LVESD>25mm/m2体表面积],应考虑外科手术治疗(Ⅱa/C)。
(4)接受CABG的患者,或需行升主动脉、其他瓣膜疾病手术的患者,推荐外科手术治疗(Ⅰ/C)。
 
2017年美国指南中重度主动脉瓣关闭不全的手术指征与欧洲指南非常类似,具体包括:①症状(D期),无论LVEF如何都建议手术(Ⅰ/B)。②无症状(C2期),但是心脏功能下降,LVEF<50%(Ⅰ/B);或心功能正常(C1期)但左心室扩张明显,LVESD>50mm(Ⅱa/B);或心功能正常(C1期)但LVEDD>65mm,手术风险较低(Ⅱb/C)。③同期心脏其他手术,中度主动脉瓣反流进行瓣膜置换也是合理的(Ⅱa/C)。
 
需要指出的是,中国自主知识产权的某支架瓣膜可以对单纯主动脉瓣反流无钙化的病例完成TAVI手术;对于心脏功能不佳,或者合并多个脏器功能不全的老年患者,推荐使用这一支架瓣膜进行TAVI手术治疗。国内多个中心的临床经验显示了安全有效的治疗效果。因为在欧美尚没有专门针对主动脉瓣反流的支架瓣膜,因此在指南里并没有进行推荐。
 
2. 主动脉根部疾病(无论主动脉瓣反流的严重程度如何),对可行主动脉瓣修复手术的患者,推荐应用瓣环成形术对主动脉根部扩张和三尖瓣畸形的青年患者进行修复(Ⅰ/C)。
 
对于主动脉根部疾病、升主动脉最大内径≥50mm、马方综合征患者,推荐外科手术治疗(Ⅰ/C)。
 
主动脉根部疾病伴升主动脉内径如下情况的患者,也应当考虑外科手术(Ⅱa/C):
 
(1)≥45mm,马方综合征和其他危险因素,或转化生长因子β受体1(TGFBR1)或转化生长因子β受体2(TGFBR2)基因突变的患者。
(2)≥50mm,二叶式主动脉瓣合并危险因素的患者。
(3)>55mm的其他患者。
(4)当手术主要针对主动脉瓣,特别是患者存在二叶式主动脉瓣,主动脉直径≥45mm时建议行主动脉根部或管状升主动脉修复术(Ⅱa/C)。
 
3. 2017年美国指南中并未对2014年指南中主动脉瓣关闭不全部分进行修订,二叶畸形患者建议进行外科手术指征,几乎和欧洲指南都相同,具体如下:
 
(1)升主动脉或者窦部大于55mm(Ⅰ/B)。
(2)升主动脉或者窦部大于50mm,但合并有夹层动脉瘤风险,如家族史、血管每年增加5mm(Ⅱa/C)。
(3)升主动脉或窦部大于45mm,而且主动脉瓣重度狭窄或关闭不全需要手术治疗(Ⅱa/C)。
 
五、外科手术时机械瓣和生物瓣的选择
 
2017年欧洲指南里明确建议,高结构毁损风险,包括小于40岁,或者高甲状旁腺血症患者,推荐选择机械瓣膜置换(Ⅰ/C)。
 
主动脉瓣位病变需要手术的患者小于60岁,或者二尖瓣位病变需要手术的患者小于65岁,建议机械瓣膜置换(Ⅱa/C);主动脉瓣位病变需要手术的患者大于65岁,或者二尖瓣位病变需要手术的患者大于70岁,建议生物瓣置换;年龄介于两者之间,则机械瓣和生物瓣都可以(Ⅱa/C)。
 
与之不同,2017年美国指南则对机械瓣的建议下降到50岁(Ⅱa/B-NR),50~70岁机械瓣还是生物瓣都可以,要根据具体情况选择,70岁以上都建议生物瓣,这无疑是两个指南最大的不同之处。另外,美国指南详细描述了年轻患者生物瓣毁损的概率,15年二次手术率50岁者22%,40岁者30%,30岁者50%。
 
六、人工瓣膜功能障碍的手术时机
 
2017年欧洲指南新增加了关于瓣膜介入治疗的建议,明确了TAVI和瓣周漏封堵技术的效果。
 
1.心脏团队经充分考虑再次手术风险以及人工瓣膜的类型及大小后,决定是否行经导管主动脉瓣中瓣移植术(Ⅱa/C)。
 
2.有明显反流症状的瓣膜漏且手术风险较高时,建议经导管封堵,最终决策需由心脏团队决定(Ⅱb/C)。
 
3.生物瓣膜血栓形成再介入治疗前推荐使用维生素K拮抗剂(VKA)和/或普通肝素(UFH)进行抗凝治疗;若瓣周漏导致心内膜炎或需重复输血的溶血以及其他严重并发症,建议再次手术治疗(Ⅰ/C)。
 
近年来生物瓣毁损的介入瓣膜技术逐渐增多,主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣生物瓣毁损都可以进行瓣中瓣的介入治疗。其中需要指出的是,首都医科大学附属北京安贞医院心外科孟旭、张海波团队创新性改良中国自主知识产权的某支架瓣膜技术,在国内推广二尖瓣和三尖瓣生物瓣毁损的瓣中瓣技术,临床治疗效果满意,对很多老年体弱难以耐受体外循环再次瓣膜手术,提供了更加安全、有效的治疗方法。
 
参考文献
 
[1] BAUMGARTNER H, FALK V, BAX J J, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease[J].Eur Heart J, 2017, 38(36): 2739-2791.
[2] NISHIMURA R A, OTTO C M, BONOW R O, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines[J].Circulation, 2017, 135(25): e1159-e1195.
[3] NISHIMURA R A, OTTO C M, BONOW R O, et al 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2014, 148(1): e1-e132.
[4] MACK M J, LEON M B, THOURANI V H, et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a balloon-expandable valve in low-risk patients[J]. N Engl J Med, 2019, 380(18): 1695-1705.
[5] POPMA J J, DEEB G M, YAKUBOV S J, et al. transcatheter aortic valve replacement with a self-expanding valve in low risk patients[J]. N Engl J Med, 2019, 380(18): 1706-1715.
 
来源:《心脏病学实践2020》

作者介绍
孟旭

1988年于首都医科大学附属北京安贞医院心血管外科硕士研究生毕业,同年于北京安贞医院工作,1993年被破格晋升为副主任医师,1996年赴美国匹兹堡大学医学院作为高级访问学者学习一年,1997年被聘为心脏大外科副主任,1998年晋升为主任医师,2003年聘为博士生导师。

从事心血管外科工作20余年,独立手术近万例,每年都在800例以上,成立北京心脏移植及瓣膜外科诊疗中心,技术特长为瓣膜成形技术尤其是风湿性瓣膜成形技术、重症瓣膜疾病治疗、外科房颤治疗、心脏移植、ECMO辅助以及终末期心力衰竭治疗等。

发表SCI及国内核心期刊论文百余篇,2013年发明国内第一个带有知识产权的实用新型专利国产三维二尖瓣成形环,获得国家知识产权局认证的新型实用专利证书。作为第一负责人承担省部级以上课题十余项,同时承担多项国家自然科学基金课题及国家十二五课题。主要著作包括《心脏外科围手术期处理手册》(人民军医出版社,1999)《现代成人心脏外科二尖瓣修复基础与理念》(北京出版社2005)《心脏外科速查手册》(人民军医出版社,2009)2009年获教育部高等学校科学研究优秀成果科技进步二等奖,2009年心房颤动的外科治疗研究获得北京市科技进步三等奖,2010年缺血性二尖瓣关闭不全的机制和干预研究获辽宁省科技进步二等奖,2010年北京市卫生局“十百千”高级卫生人才“十”层次人才培养经费资助。

孟旭教授作为心脏瓣膜外科的学科带头人,他所带领的学术团队在瓣膜外科界是国内最具影响力的领军人物。

孟旭主任从事心血管外科工作20余年,独立手术近万例。2008年获得中国医师协会颁发的全国优秀心外科医师“金刀奖”。

北京市心脏移植及瓣膜外科诊疗中心主任,

首都医科大学心胸血管外科学系常务副主任,主任医师,教授,博士生导师。

中国医师协会心血管外科分会常委兼副总干事,瓣膜病学术委员会主任委员

中华医学会胸心血管外科学会全国常委

中华医学会北京胸心外科学会常委

中华医学会北京器官移植学会委员

北京吴英恺医学发展基金会理事长

亚太心脏瓣膜修复专家组织发起委员

国际小创伤协会理事(2009-2011)

北京医学会心外分会常委

Frontiers in Cell and Developmental Biology杂志副主编


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参考资料

来源:人民卫生出版社《临床知识》约稿

作者:孟旭教授,首都医科大学附属北京安贞医院瓣膜外科中心;张海波

编辑:环球医学资讯常路

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