导语：无论是开展研究，还是临床实践，常需借助一些间接指标来预判肿瘤药物疗效的好坏。但是，这些指标与最终真实的疗效并非总能一一对应。人民卫生出版社特别邀请到了北京协和医院呼吸与危重症科主任医师张力教授，就“无化疗实现长生存 多数肺癌患者都有机会”这一话题展开系列讨论。本期为第3篇内容——免疫治疗疗效评估 活着和活得更好是硬道理。后续将推送第4、5、6篇内容，敬请关注优医迈公众号推文。

有些药物，ORR比较好，PFS也比较好，但是后续并没有出现明显的生存获益。我个人的观点，对这一类药物不要抱有偏见。

实际上这些药物的临床实验（数据）是一段时期的数据，病人全程治疗（的生存情况）究竟如何，临床实验无法掌控。例如EGFR-TKI（表皮生长因子受体络氨酸激酶抑制剂）这类药物，PFS明显延长，ORR也明显提高，但是多个临床研究反映，两组的总体生存数据并没有显著差异。但是，回过头去追溯发现，（针对）EGFR突变（的）EGFR-TKI这类药物出现之前，病人整体的生存状况都不超过1年，但出现之后，研究中的数据很少有不超过2年的。

所以，我认为，（药物的疗效）要从病人治疗的全程来看。也就是说，第一点，ORR也好，PFS也好，它对生存有贡献是主流。第二点，对于免疫治疗，回过头来，我们现在看到这样一种情况，就是感觉客观缓解率好像没那么高，如果按照现有的Recist的标准来衡量，PFS似乎也没那么长。但是，最终长期看下来，生存确确实实是有非常明显的延长。

其实，这是两件事情。第一，体现了免疫治疗所起作用的机制可能不一样。免疫治疗是通过免疫在起作用，要有大量的免疫细胞来完成这一使命。这个过程当中，会出现假进展，甚至有一些病人超进展。实际上，对于超进展，我个人的临床体会，这里边有一部分是肿瘤进展，但也有一部分是另外一种类型，即细胞炎症因子风暴在局部呈局灶性的表现。

（第二），我认为，有一部分病人免疫治疗的（疗效），可能不很适合用现有的Recist的评价标准（来评估）。这一点有据可查，比如现在的（免疫治疗）新辅助治疗。新辅助治疗之后，发现病理学缓解率明显高于影像学缓解率。实际上，病理学缓解的临床意义更大一些。

（毋庸质疑），（这些指标）无论是作为新药的研发，或是作为研究方案制定，或还是治疗策略的决策，都发挥着一定的作用。但是，还是那句老话，活着才是硬道理。如果生存这个研究指标能够有优势，其他（指标）都可以不在意。

大家也知道，越好的药物生存（期）越长；生存（期）越长，临床研究最终得到结论的时间也就越长；这个时间越长，导致一部分可能获益的病人能够接受到这一药物治疗，等待的时间就越长。所以，药物研发时如果都以OS为主要研究终点，其社会价值和给病人带来的生存价值就要打折扣。

实际上，目前我们来看，免疫治疗的ORR以及DCR，就看到与生存明显有相关性。所以说，以这一类的疗效指标来评定免疫治疗的疗效，应该说还是有它的科学性，并且也有很强的实用性。

但是也还有一点（需要强调），免疫治疗应用到临床上之后，现在新用的评价标准是IM Recist，其把病人的生活质量和病人自身的感受都纳入其中。

实际上，在临床中也看到，一部分病人，肿瘤可能看着好像略有一点增大，但是病人自身的感受特别好，较治疗前有明显地改善。实际上这部分病人，虽然依据约定俗成的评价标准，它（的肿瘤）没有明显缩小，但从临床上医生的体会来说，其病情就是在好转。所以说，现在等于说，免疫治疗（的疗效评估）把病人的生活质量评分也纳入其中。

从一个临床工作者来说，活着才是硬道理，活得好更是硬道理。所以，我觉得，随着药物的研发，未来大家对它的认识，可能跟既往会有比较大的不同。

还有一点，到了临床应用和临床研究的早期，以及上市前的一些临床研究，上述提到的这些指标在整个药物评价中的地位，可能也不太一样。

如果到了临床应用，有效性、安全性以及病人生活质量的改善，要全方位地去考虑。比如，一期（研究）刚开始，可能要把安全性放在更主要的一个位置上；上市前研究，既要兼顾安全性，也要兼顾初期的短暂的能够迅速看到的疗效反应。

到目前为止，从这三个方面来说，免疫治疗的打分都是及格的，都是满意的。