少女17岁还没来月经 最后确诊为…
2021-04-13
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17岁少女,至今无月经初潮,所患何病?
 
 
病历摘要
 
患者黄××,女,17岁,因无月经初潮于2014年11月5日来我院门诊就诊。
 
现病史
 
患者15岁,因无月经初潮就诊于A医院,彩超检查提示子宫发育异常,考虑始基子宫可能性大,建议查性激素六项,患者拒绝,未再就诊;2年后再次因无月经初潮就诊。患者起病以来精神、食欲、睡眠可,诉平时嗅觉异常,学习困难,无其他不适,二便如常。
 
未婚,否认性生活史;既往史、个人史、家族史无特殊。
 
体格检查
 
无第二性征发育,身高166cm,体重55kg,BMI 19.96kg/m2,女性体态,体毛较粗长,乳房发育TannerⅡ级。
 
妇科检查
 
外阴女型,阴毛稀疏;阴道畅,棉签探查深8cm;肛查:腹股沟未扪及包块,盆腔扪及小子宫,无压痛,双附件未及明显包块。
 
辅助检查
 
1.查性激素六项示FSH 0.5IU/L,LH 0.29IU/L,E2 19.02pg/ml,P 0.75ng/L,T 33.3ng/L,PRL 4.95ng/L,TSH 0.703IU/L。
2.染色体显示46XX,G显带染色体核型分析未见异常。
3.外院彩超提示始基子宫,大小17mm×17mm×13mm,双侧卵巢显示不清,拒绝我院复查彩超。
 
门诊诊断
 
卡尔曼综合征。
 
诊治经过
 
予戊酸雌二醇环丙孕酮片每日1片治疗21天,停药后少量阴道流血,持续3天干净;继续予每次月经第5天开始戊酸雌二醇环丙孕酮片每日1片,每月21天,治疗1+年。
 
随访
 
1.2016年6月16日查性激素六项示FSH 0.23IU/L,LH 0.15IU/L,E2 30pg/ml,P 0.43ng/L,T 24.97ng/L,PRL 4.31ng/L。
 
2.2016年6月23日我院彩超:子宫大小31mm×28mm×13mm,内膜线居中,内膜厚2.5mm,右侧卵巢大小16mm×10mm×8mm,左侧卵巢大小20mm×9mm×7mm。
 
最后诊断
 
卡尔曼综合征。
 
问题与思考
 
(一)该疾病的特点和诊治思路
 
该病例特点:
 
①青春期女性患者,17岁未初潮,无第二性征发育,生殖器发育幼稚,伴有明显嗅觉障碍;②实验室检查提示促性腺激素(FSH和LH)及雌孕激素低下,染色体46XX;③治疗前B超提示幼稚子宫,双侧卵巢显示不清,经1+年多激素补充治疗,有月经来潮,子宫和卵巢有所发育。
 
根据以上特点,诊断卡尔曼综合征。治疗上应及时予激素替代治疗,以促进青春期启动,促使性器官与第二性征正常发育,以期获得生育能力。
 
(二)该疾病需与哪些疾病鉴别?
 
该疾病多有典型症状及体征,根据病史、症状、体征及辅助检查诊断不困难,但需与以下疾病相鉴别:特发性低促性腺激素性性腺功能减退:嗅觉正常的不明原因的性腺功能减退。
 
1.体质性青春期发育延迟(constitutional delay of puberty, CDP):
 
女孩15岁未见初潮,或13岁未启动性发育,有家族性史,身材矮小伴性腺功能减退,需与KS鉴别。CDP青春期启动时间比正常人晚,但最终可自然获得正常的性成熟。
 
2.特纳综合征:
 
临床表现原发性闭经,身材矮小,性幼稚与KS相似,但特纳综合征是染色体异常,常见核型为45,X0。
 
3.CHARGE综合征:
 
由以下的首字母命名:眼缺损(coloboma),心脏畸形(heart anomalies),后鼻孔闭锁(choanal atresia),生长和/或发育迟缓(retardation of growth and/or development), 外生殖器畸形(genital anomalies)及耳畸形(ear anomalies)。CHARGE的诊断如下:眼缺损和后鼻孔闭锁为主要诊断标准,其余4项为次要诊断标准,符合4条诊断标准(至少1条主要诊断标准)即可诊断。因为大部分CHARGE综合征的患者也存在着嗅球不发育或发育不全和性腺功能减退症,故当临床上诊断KS时,要和CHARGE鉴别。
 
(三)该患者带给我们哪些思考?
 
KS是由于下丘脑原因导致促性腺激素水平低下,性腺发育及功能障碍,同时合并嗅觉障碍的综合征,是一种与遗传有关的疾病,其发生机制尚未完全明确。临床上,女性KS患者主要表现为低促性腺激素分泌不足导致的性腺功能低下,第二性征不明显,如青春期无乳房发育,无月经来潮,并伴有嗅觉缺失或减退,不同程度的身体发育不全。血清性激素表现为LH及FSH低下,血清雌激素水平下降,其余无异常。多在青春后期或青春期后才能被诊断。治疗的关键是进行激素替代治疗,早诊断早治疗可能获得正常的性功能和第二性征,部分可获得正常的生育。而嗅觉障碍无特殊治疗方法。要注意青春期保健及早治疗。
 
总结与指导
 
KS是一种以原发性下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)合成与释放不足,性腺发育不良、性腺功能减退,合并嗅觉障碍为主要临床表现的综合征。发病率男性为1/10000,女性为男性的1/5。KS的发病可呈家族性,也可散发。其遗传方式具有X染色体隐性遗传、常染色体显性及隐性遗传等多种遗传方式。
 
KS发病机制尚未完全明确,研究的较多的是KAL基因。KS患者由于KAL基因突变,影响GnRH神经细胞迁移及嗅球、嗅束形成,故此病患者出现低促性腺激素与嗅觉障碍。由于下丘脑神经内分泌通路于临产前开始建立,至产后3~4周逐渐形成,因而影响下丘脑神经内分泌通路的多种先天、后天性因素均可导致KS的发生。
 
KS的主要临床特点为:促性腺激素分泌不足导致的性腺功能减退,嗅觉缺失或减退,身体发育不全,第二性征不明显。女性患者主要表现为:青春期无乳房发育,无月经来潮,嗅觉缺失或嗅觉减退,还可伴有不同各种各样的躯体异常,包括先天性眼睑下垂,唇裂、腭裂,掌骨短及肾脏发育异常等。神经系统的表现包括听力障碍,上肢的镜像运动(联带运动),眼球运动异常及小脑共济失调,牙齿发育不良、色盲、第4掌骨短小以及其他骨骼畸形等。实验室检查主要表现为血清FSH和LH降低,女性雌二醇水平明显降低,其他如甲状腺素、生长激素等水平正常;无排卵;GnRH兴奋试验显示LH和FSH反应延迟。骨龄落后;染色体核型正常。MRI显示嗅球、嗅束发育不良或未发育。有学者认为,只要明确继发于下丘脑的促性腺激素分泌不足导致的性腺功能减退伴嗅觉缺失或减退即可诊断。
 
KS的治疗关键是进行激素替代治疗,应早诊断早治疗,以维持体内正常的性激素水平,避免性腺长期废用性萎缩,正常启动青春发育,保存成年后生育功能,嗅觉障碍无特殊治疗。常用的治疗措施:①性激素治疗:女性性激素治疗一般从13岁开始,初始治疗建议先用雌激素6个月,以期达到乳房最优发育。其后应加用孕激素以对抗子宫内膜增生。雌孕激素可以周期性序贯治疗或者连续联合治疗。未治疗的KS患者有骨质疏松的风险,因此,雌孕激素替代治疗除了维持患者的性功能和第二性征外,还有增加骨量,降低骨折风险的作用。②GnRH治疗和促性腺激素治疗:GnRH治疗针对KS患者原发缺乏GnRH,故符合生理需要,是理想的治疗方法。常采用GnRH脉冲泵治疗,模拟下丘脑脉冲式释放GnRH;促性腺激素治疗是采用HCG和FSH或HMG治疗。这两种治疗方法目的是促进青春期启动,促使性器官与第二性征正常发育,以期获得生育能力。
 
对KS患者需要长期管理,初始治疗一般从13岁开始,每月在妇科内分泌门诊随访,注意观察患者第二性征发育情况及月经情况,每2~3月复查性激素。有生育需求时可监测排卵情况,指导受孕。
 
(覃春容 叶喜阳 姚吉龙)
 
(环球医学编辑:常路)

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参考资料

来源:《妇科内分泌疾病疑难病例荟萃》

作者:汤惠茹 姚吉龙

页码:25-28

出版:人民卫生出版社

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