男子反复胸闷气短并加重 如何诊断及治疗?
2021-03-24
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49岁男性,1年前出现活动后胸闷、气短,检查发现血压140~150/90~110mmHg,间断服用降压药(不详)血压控制不佳;1个月前出现活动后心累、气紧、伴有上腹部胀痛,双下肢中度水肿,在当地医院治疗症状无明显改善;10天前出现咳嗽、咳痰(白色黏液性),遂入院就诊。该患者患有……

 

 

【病历摘要】

 

患者,男性,49岁,农民,因“反复胸闷气短1年,加重1个月”入院,1年前患者出现活动后胸闷、气短,检查发现血压140~150/90~110mmHg,间断服用降压药(不详)血压控制不佳;1个月前出现活动后心累、气紧、伴有上腹部胀痛,双下肢中度水肿,但无胸闷、胸痛、黑矇、晕厥及夜间呼吸困难,在当地医院治疗症状无明显改善;10天前出现咳嗽、咳痰(白色黏液性),但无发热畏寒、无喘息和盗汗,遂入院就诊。既往体健,吸烟史27年,每天20支,少量饮酒。查体:T:36.2℃,P:100次/分,R:18次/分,BP:98/60mmHg,半卧位,神志清楚,精神差,颈静脉怒张,肝颈静脉反流征阳性,双肺呼吸音粗,双肺底闻及少量湿啰音,心界向左下扩大、心率100次/分,律齐,二尖瓣区闻及SM2/6级杂音,腹部隆起,肝脏肋下1cm,质软,双下肢轻度水肿。外院检查:心脏彩超提示左房、左室增大,二尖瓣、三尖瓣轻度反流。实验室检查WBC 10.06×109/L,NE 84.2%,RBC 4.54×1012/L,PLT 1.53×1011/L,心电图提示窦性心律,电解质、血糖血脂正常范围。冠状动脉造影检查提示左右冠状动脉未见明显狭窄。

 

【问题】

 

1.本例患者心力衰竭的病因考虑什么?

2.该病的诊断标准是什么,需要与哪些疾病进行鉴别诊断?

3.该病的治疗和预后如何?

 

【疾病概述】

 

心肌病亦称原发性或特发性心肌病,可分三个类型,即扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病。在我国以扩张型心肌病最多见,肥厚型次之,限制型罕见。心肌病发病率有明显增多趋势,年发病率约为5/10万人。

 

扩张型心肌病的特点是以左心室(多数)或右心室明显扩大,且均伴有不同程度的心肌肥厚,心室收缩功能减退,以心脏扩大、心力衰竭、心律失常、栓塞为基本特征。扩张型心肌病的诊断率逐渐增加,美国患病率约为36.5/10万,欧洲为5.4~8.3/10万,我国为19/10万,其中半数患者年龄在55岁以下,约1/3患者心功能为Ⅲ~Ⅳ级(纽约心脏协会分级标准),年病死率25%~45%,猝死发生率30%。

 

【病因、病理和临床表现】

 

扩张型心肌病亦称充血型心肌病,以心脏扩大、心力衰竭,心律失常为主要表现。

 

1.病因:不明,可能与下列因素有关:家族性和基因因素、病毒性心肌炎及其他细胞毒损伤、免疫异常等。

 

2.病理及病理生理:心脏常增大,心脏扩张以双侧心室最明显,心室壁厚度正常或稍增厚。心肌纤维化。

 

3.临床表现:①无症状期:体检可正常,X线检查心脏轻度扩大,心电图非特异性改变,超声心动图测量左室舒张末期内径为5~6.5cm,射血分数(EF)40%~50%。②有症状期:主要表现为极度疲劳、乏力、气促、心悸等症状,舒张早期奔马律,超声心动图测量左室舒张末期内径为6.5~7.5cm,EF 20%~40%。③充血性心力衰竭:为本病最突出的表现。其发生主要是由于心室收缩力下降、顺应性降低和体液潴留导致心排血量不足和(或)心室充盈压过度增高所致,可出现左心功能不全的症状。

 

4.并发症:①心律失常:该病易并发心律失常,多样易变的心律失常及高发生率为其突出的特点。室性期前收缩、房性期前收缩和传导阻滞(房室传导阻滞和束支传导阻滞)为最多见的心律失常、心动过速、心房颤动(20%)、心动过缓常见,严重者可发生室性心动过速,甚至心室颤动或停搏,可引起死亡。②栓塞:可发生心、脑、肾或肺栓塞。血栓来源于扩大的心室或心房,尤其是伴有心房颤动时。周围血管栓塞偶为该病首发症状。③猝死:心肌病的死亡大多很突然,可发生以往无症状、对自己病情并不知情或其他方面的病情很稳定的患者。致心律失常型右室心肌病的主要表现为心悸及晕厥,同时伴猝死的风险。④感染性心内膜炎:主要发生在肥厚型心肌病患者中,7%~9%的患者发生细菌性心内膜炎,表现为心力衰竭加重及栓塞形成。口腔、肠道、前列腺外科手术使患者发生菌血症的危险性升高,血流动力学和瓣膜自身的异常可导致心内膜反复损伤,细菌可种植在心内膜心肌病变上。

 

5.体征:①心脏扩大最多见;第一心音减弱,心尖常有收缩期杂音,偶可闻舒张期杂音,心力衰竭加重时杂音增强,心力衰竭减轻时杂音减弱或消失。②常可听到第三、第四心音“奔马律”,但无奔马律并不能除外心力衰竭。第三心音增强反映了心室容量负荷过重。③心功能失代偿时会出现明显的二尖瓣反流性杂音。④心力衰竭明显时可出现交替脉和潮式呼吸。肺动脉压显著增高的患者,可于舒张早期听到短暂、中调的肺动脉反流性杂音。⑤右心功能不全时可见发绀、颈静脉怒张、肝大、下肢水肿,少数有胸、腹水。

 

【诊断思路】

 

(一)诊断参考标准

 

1.临床表现:不明原因的左室或双室扩大、心室收缩功能受损,伴有或不伴有充血性心力衰竭、心律失常、栓塞或猝死等并发症。

2.心脏扩大标准:X线检查心胸比>0.5;超声心动图示全心扩大,尤以左心室扩大为著,心脏可呈球形。

3.心室收缩功能受损标准:超声心动图检测示左室射血分数(LVEF)<40%~50%,室壁运动弥漫性减弱。

4.检测患者血清中抗心肌肽类抗体可作为特发性扩张型心肌病诊断的重要指标,包括抗心肌线粒体ADP/ATP载体抗体、抗肌球蛋白抗体、抗α/β1受体抗体、抗M2胆碱能受体抗体,其中一项或几项阳性。

 

(二)综合判断

 

根据临床表现、胸部X线、超声心动图发现心脏扩大和心室收缩活动普遍减弱,伴有或不伴有心电图异常等。

 

(三)鉴别诊断

 

心肌病是一种排他性诊断,需与以下疾病相鉴别。

 

1.高血压性心脏病:患者一般有多年的高血压病史,伴有眼底、尿常规、肾功能的异常。

2.冠心病:中年以上患者,如合并高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等冠心病的危险因素,心电图提示异常Q波,超声心动图示室壁活动障碍提示冠心病,鉴别需做冠状动脉造影。

3.瓣膜性疾病:瓣膜病变的程度应与心力衰竭症状相符合,心力衰竭时杂音增强,心肌病与之相反,超声检查可鉴别。

4.酒精性心肌病:一般发生于33~55岁男性,有10年以上的嗜酒史,戒酒后病情缓解或自愈。

5.先天性心脏病:早年起病,多数有明显的发绀,彩超可鉴别。

6.继发性心肌病:系统性红斑狼疮、硬皮病、血色病、淀粉样变性、糖原累积症、神经肌肉疾病都有其原发病不难鉴别。

 

【治疗与预后】

 

本病病因不明,也无特效疗法。基本原则是保护心肌代偿能力,控制心律失常,预防血栓栓塞,纠正心力衰竭。一旦发生心力衰竭,预后不良,5年病死率35%,10年病死率70%。

 

(一)治疗原则

 

尚未发生心力衰竭者,应预防感染,防止过劳,戒烟禁酒,以防发生心力衰竭。已发生心力衰竭者,应积极延长生存时间,降低病死率。

 

(二)抗心力衰竭的治疗

 

限制体力活动,低盐饮食,多数患者可用洋地黄制剂,但易发生洋地黄中毒,用量宜小,根据患者的血流动力学状态可酌情使用利尿药和血管扩张药,无禁忌证的患者均可使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。

 

(三)心肌保护

 

长期应用β受体阻滞剂治疗扩张型心肌病可预防患者病情恶化,改善临床症状和左心室功能,减少死亡,改善预后。

 

(四)防止血栓形成和栓塞并发症

 

心力衰竭患者脑卒中、肺栓塞及外周静脉血栓等血栓事件的发生率均升高,但对于扩张型心肌病患者的抗凝和抗血小板治疗存在一定的争议。对于合并心房颤动的患者,华法林长期应用有防止血栓形成的作用。心房颤动患者如需行电复律必须行食管超声检查,在排除心脏内血栓或者有效抗凝治疗至少4周后,才能进行电复律。对窦性心律的患者,无有力的证据支持抗凝治疗可改善预后,服用华法林增加出血风险,是否应常规使用抗凝药物尚无定论。目前建议对于扩张型心肌病患者根据其发生血栓事件的风险制定个体化的治疗方案。

 

(五)药物和(或)射频消融治疗合并的心律失常

 

当发生有症状性心律失常或导致血流动力学恶化的室性期前收缩频繁发作时,应积极给予抗心律失常药物,如胺碘酮、普罗帕酮等。对于明确的束支折返性室性心动过速,射频消融也是可选择的方法。

 

(六)器械治疗

 

1.心脏自动转复-除颤器(ICD)

 

对从心脏停搏恢复的所有患者、伴有反复性室性心动过速引起休克或心力衰竭恶化,且不能被抗心律失常药物治疗控制的患者,皆应植入ICD。对伴顽固性阵发性室性心动过速、心室颤动的扩张型心肌病患者安置ICD能自动中止突发的室性心动过速和心室颤动,明显延长患者的寿命,但不能终止病情的发展。

 

2.心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)植入

 

双心室同步起搏可恢复双心室电及机械活动的同步化,使QRS波明显变窄,心室间机械延迟缩短,心室充盈时间明显增加,减少二尖瓣反流,使Ⅲ~Ⅳ级心力衰竭患者的心功能得到不同程度的改善,心脏缩小,从而达到改善预后,延长生存时间的目的。LVEF<35%和QRS>120ms的患者应考虑CRT或者CRT-D治疗。2012年5月,欧洲心脏病学会(ESC)对心力衰竭再同步化相关内容进行修订,包括以下4个方面。①对中重度心衰患者,CRT/D获益证据确凿,QRS波形态是否为完全性左束支阻滞(LBBB),对其时限要求不同,LBBB患者要求QRS>120ms,推荐证据为Ⅰ类,非LBBB患者要求QRS>150ms,推荐等级为Ⅱa类。②对于轻中度心力衰竭患者,CRT/D获益得到确认,对于以下心力衰竭患者应予以CRT治疗,优选CRT-D治疗,包括最佳药物治疗基础上NYHAⅡ级、窦性心律、QRS≥130ms、LBBB、EF≤30%、预期生存>1年(Ⅰ类推荐,A级证据),窦性心律、QRS≥150ms(无论QRS波形态)、EF≤30%、预期生存>1年(Ⅱa类推荐,A级证据)。③对伴有永久性心房颤动的心力衰竭患者,目前CRT治疗的循证医学证据不足,疗效尚不确定。对于永久性心房颤动患者,NYHA分级为Ⅲ或Ⅳ级,QRS波≥120ms和EF≤35%,预期生存期>1年,可考虑植入CRT/D,以减少心力衰竭恶性事件。④对于具有传统起搏适应证的心力衰竭患者,目前CRT治疗临床证据也不充分。对于有传统起搏适应证或需更换起搏器的患者,CRT可作为传统起搏的替代方法,指南建议:NYHAⅢ级或Ⅳ级,EF≤35%,无论QRS时限,应考虑植入CRT(Ⅱa/C),NYHAⅡ级,EF≤35%,无论QRS时限,应考虑植入CRT(Ⅱb/C)。

 

(七)外科治疗

 

1.左室减容手术:左室减容手术由Batista等首先报道,他们将扩张型心肌病患者扩大的左心室游离壁纵向部分切除。结果发现术后患者左室容积减小,心功能得以改善。左室减容术基于扩张型心肌病患者左室扩大、松弛,而减容手术后左室腔减小,更趋于椭圆形,左室壁局部应力减小,心室肌僵硬度减低,减少左室后负荷(如收缩期室壁应力),进一步减少心室耗氧量,改善左室泵功能。

 

2.左心辅助装置(LVAD):目前报道的LVAD主要有TCI和Navaco两种可埋藏式LVAD。LVAD包括体内安置的驱动器、体外控制部和电池盒,是等待心脏移植过渡时期的一种治疗方法。

 

3.心脏移植:30多年来心脏移植已从试验阶段过渡到临床应用阶段,目前在国际上应用渐广,是晚期扩张型心肌病患者的有效治疗方法之一。

 

(八)干细胞治疗

 

目前治疗心力衰竭、心肌梗死的成体干细胞主要包括骨髓干细胞、间充质干细胞和心肌干细胞等。

 

1.骨髓干细胞:2001年,首次利用骨髓单个干细胞经冠状动脉移植治疗急性心肌梗死后左室功能障碍成功,其后,骨髓干细胞曾经应用于治疗急慢性心血管疾病。Perin等从骨髓中分离获得一类乙醛脱氢酶高表达(ALDHbr)的造血干细胞,证实其具有较强血管新生能力,临床研究发现,接受ALDH(br)造血细胞移植的心力衰竭患者无明显不良反应,6个月后左室收缩末期容积显著下降,伴有提高最大耗氧量的趋势。

 

2.间充质干细胞:间充质干细胞是一类最早从成体骨髓中分离获得的多能干细胞,能作为细胞移植的种子资源,参与治疗骨骼肌肉损伤,改善心血管疾病引发的心肌功能衰退。动物研究表明,间充质干细胞在局部心肌微环境下,可分化成血管平滑肌和内皮细胞,促进新生血管形成,减少心肌细胞凋亡,促进心肌组织修复。间充质干细胞广泛存在于骨骼、脐血、外周血、脂肪、软骨膜及肌肉等处,取材方便,易于分离和体外扩增,可能可作为治疗慢性心力衰竭的种子细胞。

 

3.心肌干细胞:成体心脏中存在两类心肌干细胞:肌源性干细胞和血管源性干细胞,前者存在于心肌微环境,后者存在于血管微环境,两者均具有自我更新的潜能和克隆形成能力,能分化成心肌细胞、血管平滑肌细胞及血管内皮细胞。动物实验及临床研究均证实移植自体心肌干细胞的有效性,在治疗扩张型心肌病领域还需进一步的验证。

 

【病例总结】

 

1.本例患者心衰病因分析:患者因“反复胸闷气短1年,加重1个月”入院,否认糖尿病、心肌炎、酗酒史,心脏彩超提示左房、左室增大,二尖瓣、三尖瓣轻度反流。心电图提示窦性心律,电解质、血糖血脂正常范围。冠状动脉造影检查提示左右冠状动脉未见明显狭窄。考虑该患者扩张型心肌病的可能性比较大。

 

2.本例扩张型心肌病的诊断标准和鉴别诊断:患者符合本病的临床表现标准,即不明原因的左室或双室扩大、超声心动图检测示心脏扩大,室壁运动弥漫性减弱,鉴别诊断应排除以下器质性心脏病:①高血压性心脏病;②冠心病;③瓣膜性疾病;④先天性心脏病;⑤继发性心肌病:心动过速性心肌病、酒精性心肌病、系统性红斑狼疮、硬皮病、血色病、淀粉样变性、糖原累积症、神经肌肉疾病都有其原发病不难鉴别。

 

3.治疗:①药物治疗:可根据患者的情况给予ACEI/ARB,β受体阻滞剂、利尿剂及洋地黄制剂,肺部感染要选择敏感抗生素抗感染。②LVEF<35%和QRS波>120ms的患者应考虑CRT或CRT-D治疗。③扩张型心肌病患者一旦发生心力衰竭,提示预后不良,5年随访病死率达35%,10年随访病死率达70%。如果给予积极的干预治疗(药物、CRT)可使患者心功能改善,心脏缩小,延长患者生命,提高生活质量。

 

(王春彬)


(环球医学编辑:余霞霞)


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参考资料

来源:《心血管病学临床实践及进展》

作者:蔡琳

页码:343-348

出版:人民卫生出版社

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