57岁男性，上呼吸道感染后出现全心衰竭表现，表现为活动耐量下降、肺循环和体循环淤血。由于抑郁、强迫症，该患者长期口服氯米帕明100mg bid，这是否与患者心衰有关？
 
 
（一）病例介绍
 
患者男性，57岁，因“干咳、活动后气短1月”入院。患者1个月前鼻塞、流涕，进而出现活动后气短、干咳，快步行走时症状加重，夜间不能平卧。2周前逐渐出现双踝可凹性水肿，晨轻暮重，否认尿色及尿量改变。就诊于当地医院，给予利尿治疗，水肿明显消退，夜间可平卧入睡，但日常活动时仍有气短。2天前就诊于我院门诊，测量血压104/80mmHg，心电图显示为窦性心动过速（117次/分），左室高电压；考虑心力衰竭可能性大，收住院。患病来睡眠、体力、精神欠佳，小便如常，大便1次/日。既往抑郁、强迫症病史，口服氯米帕明100mg bid共5年；否认高血压、糖尿病、脑卒中、甲状腺疾病等病史，否认吸烟、饮酒史；否认心血管家族病史。
 
入院查体：血压102/74mmHg，心率99次/分，颈静脉充盈，双肺未及明确干湿啰音，心界向左扩大，可闻及奔马律，各瓣膜区未及病理性杂音。腹部查体无阳性体征，双侧足背动脉搏动对称，双下肢轻度可凹性水肿。入院后完善检查：血常规：WBC 5.57×10⁹/L，N 68.7%，HGB 130g/L，PLT 223×10⁹/L。肝肾功：ALT 22U/L，Alb 40g/L，Cr（E）94μmol/L，K 3.8mmol/L，Na 137mmol/L，TCO2 28.2mmol/L。尿常规、便常规+潜血正常。脑钠尿肽386ng/L。心肌酶正常范围。胸部正侧位：两肺纹理增粗；心影扩大；左侧少量胸腔积液。超声心动图：心肌病变，扩张型心肌病可能性大，全心增大（左室舒张末内径62mm，右室横径41mm），室壁运动弥漫减低，左室收缩功能重度减低（左室射血分数22%），左室限制性舒张功能减低，轻度二尖瓣及三尖瓣关闭不全，轻度肺高压（50mmHg），少量心包积液。
 
（二）病例特点
 
患者中老年男性，上呼吸道感染后出现全心衰竭表现，表现为活动耐量下降、肺循环和体循环淤血。患者无糖尿病、高血压、心脏瓣膜病、心包疾病、慢性肾脏疾病、甲状腺疾病、大量饮酒等病史。心脏影像学提示左右心室明显扩大，射血分数重度减低。
 
（三）治疗要点和治疗经过
 
1.心力衰竭的原因
 
本例患者上呼吸道感染后出现活动后气短及干咳，继而活动耐量下降，夜间不能平卧及双下肢可凹性水肿，这些都是充血性心力衰竭的典型临床表现，是累及左室和右室的全心衰竭。辅助检查发现血脑钠尿肽升高，超声心动图明确全心扩大，左、右室收缩功能重度减低，因此收缩性心力衰竭诊断明确。从形态改变上看，心脏呈现心室腔明显扩大，室壁运动弥漫减低的扩张型心肌病样表现。常见导致心脏增大、收缩功能减低的病因包括：心脏瓣膜病、冠心病、高血压、快速性心律失常、心包疾病、病毒性心肌炎、长期大量饮酒、甲状腺功能亢进、糖尿病和系统性疾病（如结缔组织病）。
 
为明确导致心衰的原因，入院后进一步完善以下检查：血沉正常。血清蛋白电泳、血+尿免疫固定电泳正常。糖化血红蛋白及甲状腺功能正常。CT冠状动脉重建：左主干、前降支、旋支及右冠状动脉未见明显异常。24小时动态心电图：窦性心律，6次室性期前收缩，28次房性期前收缩。心脏核磁共振成像：左、右心室扩大，射血功能减低，符合扩张型心肌病表现；左室射血分数17.1%，右室射血分数13.1%；二尖瓣、三尖瓣反流；心肌未见明显延迟强化。
 
结合超声心动图、患者病史及以上检查，排除了常见病因。患者是特发性扩张型心肌病吗？虽然患者并未找到常见的导致全心扩大和收缩功能减低的病因，但是其病史中有一项突出的特点，即由于抑郁、强迫症，长期口服氯米帕明100mg bid。这是否与患者心衰有关？
 
药物也是扩张型心肌病发生的一类原因，常见的心肌毒性药物包括蒽环类化疗药物、紫杉醇、干扰素γ以及细胞靶向药物（注射用曲妥珠单抗）等。氯米帕明是三环类抗抑郁药物，被广泛应用于各种病因和症状表现的抑郁状态、强迫症和恐惧症。虽然早期研究显示这类药物可以安全的用于心血管疾病患者，但是近年来越来越多的文献报道氯米帕明与充血性心力衰竭相关，其心血管安全性受到关注和质疑。多个病例报道服用氯米帕明大于1年的患者有可能出现扩张型心肌病，停药后患者的心腔大小和收缩功能都可能恢复至正常水平，但再次用药心力衰竭又会复发。目前这种药物导致心肌病变的作用机制尚不明确，有学者认为可能与它的抗胆碱能和奎尼丁样作用有关，另外该药可以使心肌细胞膜通透性发生改变并对心肌细胞有直接抑制作用。氯米帕明应慎用于心血管疾病患者，尤其是患有心血管功能不全、传导异常（例如：一度至三度房室传导阻滞）或心律失常的患者。老年患者对氯米帕明的抗胆碱能作用、神经病学及精神病学效应或其对心血管的影响特别敏感，他们对药物的代谢和清除能力可能有所下降，因而在治疗剂量下就存在血浆浓度升高的危险性。因此，对于患有心血管疾病的患者以及老年患者应监测心脏功能与心电图。
 
鉴于氯米帕明引起心力衰竭的个案已多有报道，而且本例患者服用较大剂量的氯米帕明已有5年，故不能排除此药物引起心肌病变的可能。
 
2.治疗经过
 
请心理科会诊，经评估后认为患者精神心理疾病情况稳定，可以停用氯米帕明。另外，患者目前收缩性心力衰竭处于心功能Ⅲ级（NYHA分级），应该完善抗心力衰竭的规范用药。首先教育患者调整生活方式，每日监测体重，限制钠盐的摄入。其次应评价患者液体潴留的严重程度，并相应调整利尿剂剂量。在液体潴留基本控制的基础上，开始加用ACEI类药物和β受体阻滞剂。该患者无肾功能异常，但基础血压偏低，上述两种药物应从小剂量1/4片开始，每2周左右根据血压和心率情况加量。此外2014年中国心力衰竭指南提示对于左室射血分数≤35%，已经使用ACEI及β受体阻滞剂治疗，心功能Ⅱ～Ⅳ级（NYHA分级）的患者可以使用醛固酮拮抗剂。除药物治疗外，收缩心衰患者还要考虑是否具有器械治疗指征：非缺血性扩张型心肌病，左室射血分数≤35%，心功能Ⅲ级（NYHA分级）可以考虑植入ICD（心脏自动转复除颤器）进行猝死的一级预防。但是由于患者从未进行正规的抗心衰治疗，而且可能存在可逆（药物）因素，决定先对患者进行药物治疗。
 
患者住院期间的治疗方案如下：口服培哚普利片、酒石酸美托洛尔片、螺内酯片和呋塞米片，前2种药物从小剂量（培哚普利1mg qd和酒石酸美托洛尔6.25mg bid）开始并逐渐增加剂量。患者出院时治疗方案：培哚普利片4mg qd，琥珀酸美托洛尔片47.5mg qd，螺内酯片20mg qd，呋塞米片10mg qd。2个月后门诊随诊气短、下肢水肿消失，可连续上5层楼；血压105/70mmHg，心率65次/分；脑钠尿肽降至67ng/L，超声心动图提示左室舒张末内径较前明显减小，为57mm，右室内径恢复正常，左室射血分数52%。
 
（四）治疗体会
 
扩张型心肌病是临床常见的心血管疾病之一，但潜在病因多样，应该通过仔细的临床病史采集和完善的辅助检查加以寻找和鉴别。药物相互作用或不良反应是一类容易被忽略的导致心力衰竭的原因，特别是一些较少见的心脏毒性药物。及时发现并停用心脏毒性药物，结合规范的抗心力衰竭治疗，才能得到最佳的治疗效果。
 
（五）专家点评——朱文玲
 
一例慢性收缩性心力衰竭患者，心功能Ⅲ级。超声心动图及核磁共振成像均见全心增大，左、右心室EF重度下降，后者未见心肌延迟增强。冠状动脉造影正常，Holter未见心律失常。经询问病史及特殊检查可以除外瓣膜病、高血压、冠心病、心律失常、酒精性、内分泌代谢性及免疫性疾病所致的继发性心肌病和常见心脏病，临床完全可以心安理得诊断为特发性扩张型心肌病，但病房医生仔细询问既往疾病及用药史，患者因抑郁症服用三环类抗抑郁药氯米帕明长达5年。经查阅文献，近年来越来越多的文献报道氯米帕明与心力衰竭相关，甚至服用氯米帕明1年以上可发生扩张性心肌病，停药后心脏可恢复，再次用药可复发。本例停服氯米帕明，按心衰指南予以利尿剂、ACE抑制剂、β受体阻滞剂和螺内酯等收缩性心衰的标准治疗，2个月后复查心衰症状消失，心功能Ⅰ级，超声心动图除左室内径轻度增加（57mm）外，其他房室内径及左室射血分数恢复正常，证明扩张性心肌病由氯米帕明所致。
 
临床医师这种不轻易放弃病因探讨的钻研精神值得学习和提倡，对不熟悉和不常用的药物需加强学习，了解药理和毒副作用，加强药物不良反应的随诊和处理。
 
参考文献
 
[1]Veith RC，Raskind MA，Caldwell JH，et al.Cardiovascular effects of tricyclic antidepressants in depressed patients with chronic heart disease.N Engl JMed，1982，306（16）：954-959.
[2]Jefferson JW.Cardiovascular effects and toxicity of anxiolytics and antidepressants.JClin Psychiatry，1989，50（10）：368-378.
[3]Dalack GW，Roose SP，Glassman AH.Tricyclics and heart failure（letter）.Am JPsychiatry，1991，148（11）：1601-1601.
[4]MartíV，BallesterM，Obrador D，et al.Reversal of dilated cardiomyopathy after chronic tricyclic antidepressant drug withdrawal.Int JCardiol，1995，48（2）：192-194.
[5]Raeder EA，Burckhardt D，Neubauer H，et al.Long-term tri-and tetra-cyclic antidepressants，myocardial contractility，and cardiac rhythm.Br Med J，1978，2（6138）：666-677.
[6]Feenstra J，Grobbee DE，RemmeWJ，et al.Drug-induced heart failure.JAm Coll Cardiol，1999，33（5）：1152-1162.
 
郭潇潇，北京协和医院心内科主治医师
刘永太，北京协和医院心内科副教授
 
（环球医学编辑：常路）