61岁男性，食管癌Ⅳ期并骨转移。患者入院第6日，对其左侧腹股沟肿大淋巴结给予局部放疗。化疗药物的器官毒性监护应注意哪些问题？
 
 
【病史摘要】
 
患者，男，61岁，身高165cm，体重50kg，体表面积1.55m²。缘于2年前无明显诱因出现胸部钝痛，无胸闷、憋气，无咳嗽、咳痰等不适，多可自行缓解，故未引起重视。后上述症状加重，遂于1年前来院就诊，行相关检查后考虑为食管癌，遂行食管癌根治术，术后病理报告示：（食管）中低分化鳞状细胞癌。术后行放疗（具体放射剂量不详），未予化疗。此次入院前1个月再次出现胸部及腰背部疼痛不适，遂来院行全身骨扫描，提示全身多处骨转移，并于左侧腹股沟触及肿大淋巴结，约鸽蛋大小，质硬，活动度尚可，有压痛，行穿刺细胞学检查示：转移性鳞癌，遂来医院治疗。
 
无特殊不良嗜好，既往无特殊病史、家族史及药物过敏史。
 
体格检查：体温36℃、脉搏76次／分、呼吸20次／分、血压117／75mmHg。神志清楚，KPS评分为80分，左侧腹股沟可触及肿大淋巴结，约鸽蛋大小，质硬，活动度尚可，有压痛，胸部可见一手术瘢痕，愈合良好，心肺未闻及明显异常。腹平软，肝脾未及肿大，无压痛、反跳痛。余无异常。入院时查血常规：白细胞计数3.0×10⁹／L，红细胞计数3.46×10¹²／L，血红蛋白119g／L，中性粒细胞计数2.2×10⁹／L，血小板计数174×10⁹／L。查血生化：谷丙转氨酶4U／L，谷草转氨13U／L，肌酐34μmol／L，尿素氮33mmol／L，尿酸331μmol／L。肿瘤标志物：CEA（癌胚抗原）2.31ng／ml，CA‐125（糖类抗原12‐5）13.56U／ml，CA‐199（糖类抗原19‐9）8.57U／ml。
 
【诊断】
 
食管癌Ⅳ期。
 
【药物治疗】
 
患者入院第6日，对其左侧腹股沟肿大淋巴结给予局部放疗。
 
药学监护要点
 
1﹒化疗药物的器官毒性监护
 
（1）监护患者在注射紫杉醇期间是否有过敏反应发生，特别在用药后最初的10分钟密切观察是否出现支气管痉挛性呼吸困难、荨麻疹等症状。同时每15分钟测量一次血压，观察是否有低血压反应。输注全过程随时注意有无紫杉醇药物的外渗，出现外渗时及时告知护士处理。在紫杉醇治疗前确定患者已进行过预处理，包括：在紫杉醇治疗前12小时和6小时均分别口服地塞米松20mg，化疗前30～60分钟肌内注射或口服苯海拉明50mg，静脉注射西咪替丁300mg或雷尼替丁50mg，预防过敏反应的发生。
 
（2）化疗后要注意监测血常规。尤其在化疗后14～24天时，由于骨髓抑制是卡铂剂量限制性的毒性，此时的白细胞和血小板会降至最低。如果白细胞计数低于4.0×10⁹／L时，给予皮下注射人粒细胞集落刺激因子150μg、每日2次。卡铂为第二代铂类抗癌药，其肾毒性、胃肠道反应、耳毒性和神经毒性较顺铂轻，药物易溶解，不需水化利尿，使用方便为其优点。但骨髓抑制较重，少数有肝功能异常，其抗瘤谱不如顺铂广。
 
（3）在患者使用伊班膦酸钠前，确认患者有无以下情况：①肝、肾功能损伤者；②低镁血症患者；③有甲状旁腺功能减退症病史者有引起低血钙的危险。如有以上情况，提示医师应慎用。用药前应适当给予0.9%氯化钠进行水化治疗，对于有心力衰竭危险的患者应避免过度水化；注意提示护士应确保伊班膦酸钠经静脉给药，用药时应将药物加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500～750ml中缓慢静脉滴注，滴注时间不少于2小时；伊班膦酸钠不能与含钙溶液混合静脉输注；使用伊班膦酸钠过程中，注意监测血清钙、磷、镁等电解质水平及肝、肾功能，如发生有临床意义的低钙血症，静脉给予葡萄糖酸钙纠正。伊班膦酸钠静脉滴注后监测体温变化。
 
2﹒用药教育
 
在化疗前，临床药师应告知患者及其家属：①用药后若出现手脚麻木等感觉异常，及时告诉医师，以便调整药量。②注射伊班膦酸钠后可能出现体温升高，偶尔会出现如发热、寒战、类似骨骼肌肉疼痛的情况，不必紧张，在大多数情况下，不需要专门治疗，几小时或几天之后，症状会自动消失；极个别人还会出现胃肠道不适，都会慢慢好转。③出院后每周做1～2次血常规，如果白细胞计数低于4.0×10⁹／L，给予皮下注射人粒细胞集落刺激因子150μg、每日2次，当血常规示白细胞计数高于10.0×10⁹／L时，可停止注射人粒细胞集落刺激因子。
 
总结分析
 
1﹒化疗方案评价
 
晚期食管癌预后往往很差，化疗对患者的作用最多也只是略延长生存期，5年生存率不超过10%。这方面的研究相当滞后，严重缺乏前瞻性Ⅲ期临床研究，迄今为止没有标准方案。紫杉醇在20世纪90年代初开始用于治疗晚期食管癌。美国学者Ajani等在1994年用紫杉醇250mg／m2，连续24小时静脉滴注，21天重复治疗50例晚期食管癌和贲门癌患者，获RR32%，中位生存时间为4.2个月。目前认为紫杉醇是治疗食管癌最有效的药物之一。另外，卡铂为第二代铂类抗癌药，其肾毒性、胃肠道反应、耳毒性和神经毒性较顺铂低，但骨髓抑制较重。该患者血常规提示白细胞计数3.0×10⁹／L，中性粒细胞计数2.2×10⁹／L，建议换用顺铂或奥沙利铂。另外有Ⅱ期临床研究显示卡铂与长春地辛治疗16例食管癌，无1例缓解，因此在食管癌的化疗中不推荐以卡铂代替顺铂，药师建议改用其他铂类药物。
 
2﹒化疗药物的器官毒性
 
①紫杉醇的周围神经病变，其发生率为62%，最常见的表现为轻度麻木和感觉异常，严重的神经毒性发生率为6%；②紫杉醇的骨髓抑制为主要限制性毒性，表现为中性粒细胞减少，严重中性粒细胞减少发生率为47%；③骨髓抑制是卡铂剂量限制性毒性。
 
3﹒异丙嗪是组胺H1受体拮抗剂，与西咪替丁（可选择性H2受体拮抗剂）联用，由于H1及H2受体均被阻断，会使运动后的血管扩张作用受到抑制，可加重心绞痛及间歇性跛行的症状，对有心绞痛患者要避免联合应用。
 
 

（环球医学编辑：丁好奇）