39岁女性患者，患左肺癌，经历了左肺叶切除手术及4个周期化疗，左肺门及纵隔淋巴结FDG代谢异常增高，CT显示右上肺条索影伴多发钙化灶……发生了什么？
 
 
病史
 
女，39岁。2008年4月无明显诱因出现右侧锁骨上淋巴结肿大，无发热，无明显疼痛。右侧颈部淋巴结穿刺，病理示镜下大片干酪样坏死，考虑结核可能。检查发现左肺占位，2008年5月2日行左肺叶切除术，病理示（左肺一叶）腺癌Ⅱ级3cm×3cm×3cm，支气管切缘阴性，肺门淋巴结2枚见癌转移1枚。术后至9月12日“注射用盐酸吉西他滨+DDP”化疗4个周期。后骨扫描示左侧第6后肋放射性浓聚。CA125 43U/ml。2008年10月9日行PET/CT检查行肺癌治疗后全身情况评估。
 
2009年3月24日～2009年5月14日患者CA153进行性升高68.2～112.10U/ml，CA125正常。2009年6月3日行PET/CT检查明确CA153升高原因。
 
FDG PET/CT图像表现
 
2008年10月9日PET/CT检查示右侧颈部多个小淋巴结放射性摄取增高，SUVmax为5.0。CT示右上肺条索影伴多发钙化灶，肺门及纵隔内散在钙化。
 
2009年6月3日PET/CT检查示右锁骨上多个淋巴结放射性摄取增高，SUVmax为4.1，延迟显像为5.2；左锁骨上淋巴结放射性摄取增高，SUVmax为5.0，延迟显像为6.7。
 
 
图1 2008年10月9日FDG PET/CT图像
A.PET MIP显像；颈部横断层图；B.CT纵隔窗；C.PET图像；D.PET/CT融合图像
右侧颈部多发淋巴结放射性摄取增高，SUV_max为5.0（长粗箭头）。CT示右上肺条索影伴多发钙化灶，肺门及纵隔内散在钙化。左肺术后改变，PET示左肺门淋巴结放射性摄取增高，SUV_max为2.6；左肺内斑片影放射性摄取轻度增高，SUV_max为2.4（短细箭头）
 
 
图2 2009年6月3日FDG PET/CT图像
A.PET MIP显像；颈部横断层图；B.CT纵隔窗；C.PET图像；D.PET/CT融合图像；胸部横断层图；E.CT纵隔窗；F.PET图像；G.PET/CT融合图像
右锁骨上多个淋巴结，边缘可见多发钙化，放射性摄取增高，SUV_max为4.1，延迟显像为5.2（长粗箭头）；左锁骨上淋巴结放射性摄取增高，SUV_max为5.0，延迟显像为6.7（长细箭头）。CT示右上肺条索影伴多发钙化灶，双肺门及纵隔内多发钙化灶。左上纵隔可见3个淋巴结影放射性摄取异常增高，SUV_max为5.1、9.4，延迟显像为8.1、12.3；左肺术后改变，左肺门与降主动脉动脉间软组织影放射性摄取异常增高，SUV_max为7.5，延迟显像为10.7（短细箭头）
 
 
需要鉴别的疾病
 
1.肺癌淋巴结转移合并结核；
2.肺癌双侧颈部淋巴结转移；
3.肺结核；
4.肺癌治疗后并发其他感染性疾病。
 
随访结果
 
2008年10月31日右锁骨区肿块活检，病理示（右锁骨上）见坏死周围类上皮细胞及多核巨细胞增生，首先考虑结核。于2008年11月27日开始HRZ抗结核治疗，由于复查肝功能异常，停止抗结核治疗，予以保肝治疗。
 
2009年6月3日左锁骨上肿块吸取，病理示恶性肿瘤细胞，倾向腺癌。右锁骨上肿块吸取，病理示大片干酪样坏死，散在钙化物，倾向结核性坏死。
 
诊断要点和思路
 
肺癌严重威胁人类的健康和生命安全，有易扩散及远处转移的特点，70%的肺癌发现时已有至少一处转移，大多丧失了手术治疗的机会。肺癌转移情况决定于癌细胞的组织学类型和分化程度以及患者的免疫功能状态，主要有以下3种途径：①局部直接蔓延扩散。②淋巴道转移：淋巴道转移是支气管肺癌常见的主要扩散途径。鳞状上皮细胞癌多见淋巴道转移，未分化小细胞癌早期即可出现淋巴道转移，腺癌常经血行转移，但亦可发生淋巴道转移。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管道先侵入邻近的肺段或肺叶，支气管旁淋巴结，然后根据肺癌所在部位到达肺门、气管隆突下、纵隔、气管旁淋巴结，再累及锁骨上、前斜角肌和颈部淋巴结。纵隔气管旁和颈部淋巴结转移，一般发生在肺癌的同侧，左侧肺癌淋巴转移可发生在肺癌的对侧，即所谓交叉转移。肺癌侵入胸壁和膈面胸膜后，可经淋巴道转移到腋下、颈部和上腹部淋巴结。③血行转移：肺癌发生血行转移者病变已进入晚期。
 
肺结核和肺癌在临床表现以及生物行为方面有许多相似之处，二者均可以发生局部浸润，通过血液和淋巴系统扩散，从而导致临床上这两种疾病有时会误诊误治。肺结核患者中并发肺癌可高达5%，而肺癌中并发肺结核高达18%～30%。肺癌患者在经过手术、放化疗之后，往往出现免疫力暂时低下，从而导致多种感染的发生。PET/CT作为反映机体细胞代谢活动的检查，不仅能探测机体炎性反应，同时也能探测肿瘤病灶的活力，对于两者都具有灵敏的显示能力。
 
本例患者患左肺癌经历了左肺叶切除手术及4个周期化疗，左肺门及纵隔淋巴结FDG代谢异常增高，根据肺癌淋巴结转移途径考虑为肺癌淋巴结转移。CT显示右上肺条索影伴多发钙化灶，双肺门及纵隔内多发钙化灶提示了陈旧性结核病灶。同时出现双侧颈部淋巴结FDG代谢增高，左侧高于右侧，结合第一次PET/CT检查及2次淋巴结穿刺结果，考虑右侧颈部淋巴结结核及左侧颈部左肺癌淋巴结转移，但须与以下疾病作鉴别诊断。
 
1.肺癌双侧颈部淋巴结转移
 
纵隔气管旁和颈部淋巴结转移，一般发生在肺癌的同侧，左侧肺癌淋巴转移可发生在肺癌的对侧，即所谓交叉转移。本例患者经过左肺→左肺门淋巴结→纵隔淋巴结→左侧颈部淋巴结转移路径合乎常规转移途径，同时根据交叉转移考虑到右侧颈部淋巴结转移也有极大的可能。但是由于患者此前已经过颈部淋巴结穿刺，证实为结核，同时又由于肝功能损伤的原因，进行了不完全抗结核治疗，因此右侧的颈部淋巴结考虑转移的可能较小。
 
2.肺结核
 
结核可以经过淋巴道转移，并且全身的淋巴结结核又以颈部淋巴结发病率最高，患者有陈旧性肺结核病史，因此患者存在双侧颈部均为结核的可能性。
 
3.肺癌治疗后并发其他感染性疾病
 
肺癌患者在经过手术、放化疗之后，往往出现免疫力的暂时降低，从而导致易发生多种感染。由于全身PET/CT检查未见其他部位明显的感染病灶可导致颈部炎性淋巴结，基本排除此诊断。
 
PET/CT扫描显示左肺癌治疗后左肺门及纵隔淋巴结转移，双侧颈部淋巴结FDG代谢增高，结合肺癌淋巴结转移途径，应考虑到转移的可能性；另外，患者有肺结核病史，此前又有颈部淋巴结结核不规则治疗病史。对于该患者明确上述淋巴结性质将影响到患者下一步的治疗方案。
 
点评
 
对于肺癌治疗后患者出现颈部淋巴结，不能单纯考虑转移的可能性。特别是有结核病史的患者，应考虑合并结核的可能性，必要时穿刺活检以明确诊断。
 
（张慧玮　复旦大学附属华山医院）
 
（环球医学编辑：常路）