45岁女性，清晨于床上毫无反应而送医院，抢救无效死亡。死者女儿说死者去世之前的数月肤色越来越深。患者有肺结核，曾用4种抗结核药物治疗。患者玻璃体液钾（K＋）显著增高，钠（Na＋）和氯化物（Cl－）减低；血皮质醇（F）显著减低。最可能的死因是什么？
 
 
1﹒临床病史
 
患者：女性，45岁。症状：清晨，因患者于床上毫无反应而送医院，抢救无效死亡。死者女儿说死者去世之前的数月肤色越来越深。既往史：有肺结核，曾用4种抗结核药物治疗。其他检查：尸检结果：右肺近膈处可见单个、未坏死的肉芽肿；双侧肾上腺扩大，皮质层厚、有结节，局部明显钙化；肝右叶膈面下有单个结节，膈面上有广泛纤维粘连；肾盂有单个钙化结节；显微镜检查发现，肾上腺几乎完全被肉芽肿性炎症和干酪状坏死所破坏，肾上腺抗酸染色和真菌检查均为阴性。
 
2﹒检验结果
 
患者尸体实验室部分检验结果见表1。
 
表1 实验室部分检验结果
 
 
3﹒问题与解答
 
（1）患者哪几项检验结果明显异常？
 
答：患者玻璃体液钾（K＋）显著增高，钠（Na＋）和氯化物（Cl－）减低；血皮质醇（F）显著减低。
 
（2）如何解释这些明显异常的检验结果？
 
答：死后因体液发生变化，尸检的实验室检测受到限制，而相对来说，检测玻璃体液不受这些影响。检测玻璃体液的电解质（钠、钾、氯）的浓度可很好地推算出患者死前的血清电解质浓度。死者去世之前的数月肤色越来越深及肾上腺几乎完全被肉芽肿性炎症和干酪状坏死所破坏，功能减退，醛固酮（Ald）、F和性激素分泌减低。Ald主要作用于电解质和水代谢，促进肾远曲小管重吸收钠、氯和排钾，有保钠排钾作用。玻璃体液中的钠和氯浓度减低、而钾浓度增高。在活体，可通过促皮质激素兴奋试验来评估肾上腺皮质功能和测定皮质素浓度佐证。
 
（3）此患者最可能的诊断是什么？
 
答：患者最可能的诊断是肾上腺TB感染导致的原发性肾上腺功能减退（Addison病），死者肾上腺增大，几乎全部是肉芽肿性炎症和瘢痕。推测死者的结核感染经过几年前的4种药物治疗已经得到了很成功的治愈，但不能恢复已被结核感染所破坏的肾上腺的功能。
 
（冯 星 陆元善 王莉莉）
 
 
 
 
（环球医学编辑：丁好奇）