79岁女性，无症状，体检正常。肌酐（Cr）稍增高，总钙（TCa）增高，甲状旁腺素（PTH）明显增高。如何确认患者高钙血症的原因？最可能的诊断是什么？
 
 
1﹒临床病史
 
患者：女性，79岁。症状：无。既往史：无。体格检查：正常。
 
2﹒检验结果
 
实验室部分检验结果见表1。
 
表1 实验室检验结果
 
 
3﹒问题与解答
 
（1）患者哪几项检验结果明显异常？
 
答：肌酐（Cr）稍增高，总钙（TCa）增高，甲状旁腺素（PTH）明显增高，总二氧化碳（TCO2）浓度稍减低。
 
（2）如何解释这些明显异常的检验结果？
 
答：引起高钙血症的原因众多（表2），在全面分析原因之前，如要确认患者的高钙血症，应首先排除实验室检测的假阳性结果，如血液标本浓缩，或继发于血清总蛋白（TP）和清蛋白（A）浓度增高所致。
 
表2 高钙血症病因
 
 
原发性甲状旁腺亢进症和恶性疾病占全部高钙血症的近90%。恶性肿瘤相关的高钙血症最初认为是肿瘤骨转移造成骨破坏的结果，但目前认为，即使无骨转移，肿瘤细胞可通过体液改变破骨和成骨过程，影响骨吸收和重建，常见于肺鳞状细胞癌和肾肿瘤。血液恶性肿瘤如白血病、淋巴瘤或多发性骨髓瘤直接浸润骨髓，由淋巴因子和细胞因子介导产生骨吸收。
 
患者PTH检验结果提供了鉴别甲状旁腺亢进症和恶性疾病的重要信息。表3显示各种疾病总血钙和PTH浓度的典型变化。因甲状旁腺素的分泌表现为甲状旁腺素夜间增高的昼夜节律，故建议使用上午10时后采集标本，以提高检出轻度甲状旁腺亢进症的灵敏度。
 
表3 相关疾病总血钙和甲状旁腺素浓度的变化
 
 
引起患者Cr轻度增高原因，可能是假性增高，也可能是继发性肾损害的一种报警。肾结石由草酸钙或磷酸钙组成，在原发性甲状旁腺亢进症患者可有肾实质钙沉着或再发的肾结石，再发的肾结石可引起尿道堵塞、感染和肾功能受损。但如能早发现和早治疗，高钙血症并发症相对少见。
 
引起患者碳酸氢盐浓度轻度减低，符合轻度代谢性酸中毒。PTH增高引起肾小管尿氢根离子分泌减低、尿碳酸氢盐分泌增高，由此，造成轻度酸中毒。
 
（3）此患者最可能的诊断是什么？
 
答：最可能的诊断是原发性甲状旁腺功能亢进。
 
（冯 星 陆元善 蔡德丰）
 
 
 
（环球医学编辑：丁好奇）