中国宫颈癌预防:全面癌症控制的关键
2020-03-24
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人乳头瘤病毒(human papillomavirus,HPV)疫苗和宫颈筛查这两种强大的武器,使得宫颈癌成为可预防癌症的典例。 2018 年 5 月,世界卫生组织(world health organization,WHO)总干事发出了在全球范围内消除宫颈癌的行动呼吁。然而,中国作为全球宫颈癌负担的主要贡献者之一,在消除宫颈癌的征途中还有很长的路要走。自 HPV 疫苗问世以来,中国政府于 2016 年在大陆批准了 HPV 二价疫苗,2017 年批准了 HPV 四价疫苗,2018 年批准了 HPV 九价疫苗。尽管在宫颈癌筛查方面投入了巨资,但中国当前的国家筛查体系仍需改进,如 :加强卫生服务能力、优化筛查策略、优化卫生投资结构、让更多利益攸关方参与等。对中国而言,消除宫颈癌的目标似乎可望而不可及。

 

可喜的是,中国正将其发展重点从先前对快速经济增长的追求转移至以健康为基础的全面协调可持续发展。中国政府于 2016 年发布了“健康中国 2030”规划纲要,将全民健康确立为所有未来经济和社会发展的前提。世界卫生组织对此纲要评论说,“该文件是自 1949 年新中国成立以来,中国政府首次从国家层面发布的一项关于健康领域的中长期战略计划。”近年来越来越多的相关政策和行动也表明,中国政府对健康领域的关注和投资在持续增加,典型的举措包括中国药监局对 9 价 HPV 疫苗的有条件快速批准 ;取消对癌症药物的进口关税并降低增值税 ;简化药品和医疗器械的审批程序等。

 

消除宫颈癌前景似乎乐观,但仍然存在一些挑战。例如,取消某些抗癌药物的关税不一定能减轻患者的经济负担,多层分销系统的存在使得直接受益人是中介机构而非患者。其次,目前的医疗保险补偿政策也在一定程度上限制了患者使用抗癌药物的机会,因为在大部分地区抗癌药并不包含在医保目录中。目前三剂 HPV 疫苗价格在 1,740 ~ 3,954 元人民币(约 254 ~ 576 美元)之间,而宫颈癌疾病负担较重的往往是农村欠发达地区,这些地区的老百姓无力负担数千元的疫苗接种费用,这也是限制 HPV 疫苗在中国大规模推广的一大障碍。另一方面,在负担得起疫苗费用的地区,疫苗供应远远落后于需求。迄今为止,已有 700 万剂 HPV 疫苗投放于中国大陆市场(针对 9 ~ 45 岁女性),然而,即便把目标人群限制于 WHO 推荐的主要目标人群(9 ~ 14 岁女孩),中国也至少有 4100 万女孩需要接种疫苗,远超当前的供应量。再者,根据 2013 年研究估计,如果不给 9 ~ 15 岁的女孩接种 HPV 疫苗,未来几十年中将发生约 381,000 例原本可预防的宫颈癌新发病例和 212,000 例相关死亡。除此之外,公众疫苗接种意识不足(~ 16%),疫苗接受度低(~ 67%),尤其是父母接受度低(~ 30%),这些因素也极大地阻碍着 HPV 疫苗在中国的推广。中国最近关于狂犬病疫苗的丑闻也加剧了人们对疫苗疗效和安全性的质疑。尽管中国政府已采取纠正性的法律行动,比如对相关企业罚款,但由此引发的公众对疫苗体系的信任危机仍难以在短时间内修复。种种原因使得原本可用的 HPV疫苗对大部分中国妇女,尤其是偏远地区的妇女变得遥不可及。除非采取正确的措施,否则在中国推广 HPV 疫苗所面临的挑战可能会持续数年。

 

为应对这些挑战,高科技企业必须发挥其技术创新优势,来提供价格低廉但质量有保证的相关产品。此外,在致力于技术创新的同时,高科技企业还必须严格遵守标准法规和生产协议。同时,监管部门应严格遵守质量控制标准和检查标准,以免再次发生类似的疫苗丑闻和相关悲剧。

 

政策导向具有很大的主导力,可以影响各利益攸关方对卫生服务的决策。因此,对于中国政府来说,发挥其重要的领导作用,通过鼓励关键利益相关者(包括工业界,医疗保健部门和学术界等)间的紧密合作,整合各种社会资源至关重要。中国的研究机构或高等院校也应注重将其科学技术转化为临床应用和公共卫生服务,从而提高进入市场的卫生产品数量和质量。中国宫颈癌预防的最终成功不仅是实现全球消除宫颈癌目标的加速器,也是解锁中国全面控制癌症的关键。

 

专家点评:徐爱强主任医师


宫颈癌病因明确,且有多种筛查方案适合不同资源地区使用,特别是随着人乳头瘤病毒(HPV)疫苗问世并成功上市,HPV 疫苗成为第一个真正意义上的癌症预防性疫苗,开启了宫颈癌全面防控新时代,是人类肿瘤防控史上的里程碑。

 

澳大利亚、北美、欧洲等一些国家最早将 HPV 疫苗纳入国家免疫规划,易感人群 HPV 疫苗接种率持续保持高水平,加之宫颈癌早期筛查措施不断完善,宫颈癌前病变和宫颈癌的发病率已呈现明显的下降趋势。为此,WHO 总干事于 2018 年 5 月呼吁在全球范围内实施消除宫颈癌行动。据专家估计,澳大利亚可能成为第一个实现消除宫颈癌的国家,该目标现暂定为宫颈癌发病率控制在 4/10 万以下。目前,宫颈癌仍然是全球,特别是发展中国家的重大公共健康问题,其防控瓶颈主要在于提高宫颈癌筛查和 HPV 疫苗的覆盖率。监测数据显示,2015 年我国宫颈癌新发与死亡病例数分别为 11.1 万例和 3.4 万例,且自 2000 年以来呈现逐年升高的趋势。我国人口众多,各地区经济发展不平衡,且 HPV 疫苗上市晚于世界十年之久,如何使更多妇女参与宫颈癌筛查、接种 HPV 疫苗,最终消除宫颈癌,中国疾病防控人员任重而道远。

 

国际知名医学期刊《柳叶刀》(Lancet)杂志发表了中国医学科学院肿瘤医院赵方辉教授和乔友林教授就目前中国宫颈癌防控现状撰写的一篇述评文章。文章以世界卫生组织(WHO)总干事 Dr. Tedros Adhanom 呼吁“2030 年全球消除宫颈癌”这一国际形势为背景,结合当前中国宫颈癌防控面临的问题,明确了未来我国宫颈癌防治的方向。从 WHO 提出的“2030 年全球消除宫颈癌”工作目标来看,要求 35 ~ 45 岁女性人群应至少有 70% 完成宫颈癌筛查 ;90% 以上的 15 岁女孩人群应接种 HPV 疫苗。但目前我国适龄妇女人群仅 30% 接受筛查,且现有 HPV 进口疫苗接种者成人居多,9 ~ 14 岁女童寥寥无几,HPV 疫苗供需缺口巨大。如何提高 HPV 疫苗的可及性,完善免疫策略,实现适龄人群 HPV 疫苗接种目标,都是“健康中国 2030”行动的重要工作内容。

 

中国消除宫颈癌,亟待制订国家规划与政策,更需付诸于行动!


编译:热米拉·热扎克 赵方辉 

审校:乔友林

上传:环球医学编辑贾朝娟

作者介绍
徐爱强 主任医师

山东省疾病预防控制中心 主任医师


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参考资料

Fanghui Zhao et al. Lancet 2019; 393(10175):969-970.

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