流行性感冒病毒（influenza virus），简称流感病毒，属于正黏病毒科，是对人和某些动物细胞表面的黏蛋白具有高度亲和力具有分节段的负链RNA基因组以及有包膜的一类病毒。病毒包膜上有血凝素（hemagglutinin，HA）和神经氨酸酶（neuraminidase，NA），病毒通过HA与宿主细胞表面唾液酸受体结合，具有组织和种属特异性。流感病毒可感染多种宿主，包括猪、禽、蝙蝠等。

一、病原学

依据正黏病毒科抗原性和基因组特点，分为甲、乙、丙3型。

猪、禽、蝙蝠病毒属于甲型流感病毒，抗原容易变异，人群没有相应免疫功能，非常易感，有可能导致流感大流行，对全球公共卫生构成严重威胁。

猪流感病毒为人流感病毒和禽流感病毒共同感染猪时，两者在猪体内发生基因节段的交换，重配出新的子代病毒。这是由于猪的上呼吸道同时含有人流感病毒和禽流感病毒受体，人流感病毒和禽流感病毒均可感染猪。血清学证据和病原学证据均证实了猪流感病毒可以感染人。

禽流感病毒感染禽类后，病毒在复制过程中发生基因重配，致使结构发生改变，获得感染人的能力，至今发现能直接感染人的禽流感病毒亚型有：H5N1、H7N1、H7N2、H7N3、H7N7、H9N2 和 H7N9亚型，其中高致病性禽流感是由H5和H7亚毒株（以H5N1和H7N7为代表）。

蝙蝠病毒为蝙蝠中鉴定出的流感病毒，蝙蝠病毒的HA蛋白足够特别，被指定为H17，近来新分离出H18N11，不同于已知的甲型流感病毒，但它与人类细胞中的人类流感病毒的遗传交换是兼容的，显示它对甲型流感病毒大流行有潜在贡献。

乙型流感病毒几乎专门感染人类，且比甲型罕见。目前除人类之外，仅有海豹和蒙眼貂有疑似受到感染的记录。本属病毒的变异速率较甲型流感慢了2～3倍，其基因型不如甲型多样，仅有1种血清型。由于其抗原多样性较低，因此一般人在儿童时期即对此病毒产生免疫。缺乏长期免疫的患者，仍有可能感染乙型流感。

丙型流感病毒，此病毒能感染人、狗和猪，有时会导致严重症状及地区流行。丙型流感病毒较前述2种罕见，通常只在儿童身上造成轻微症状。

二、流行病学特点

流感的流行病学特点如下：

1.传染源

传染源主要为感染或携带流感病毒猪群、家禽、野禽（蝙蝠），感染的人群也可成为传染源，如猪流感可通过人与人之间密切接触相互传播。

2.传播途径

主要经呼吸道传播；感染者的呼吸道分泌物中常有大量流感病毒。因此，喷嚏和咳嗽会传播感染；目前认为流感可通过大颗粒飞沫（>5μm）和小颗粒气溶胶传播。因为大颗粒飞沫不能一直在空气中悬浮，只能短距离传播（约6英尺，1英尺=0.30米），所以大颗粒飞沫传播需要密切接触感染者，而小颗粒气溶胶可传播较远距离。密切接触感染猪群、禽类及其分泌物、排泄物以及病毒污染的水也可被感染；污染的食具或者玩具也可起传播作用。部分感染病例的传染途径仍不清楚。

3.易感人群

人群普遍易感。

三、临床表现

潜伏期一般为数小时至4天，多为1～3天。

1.典型流感

首发症状为急性发热，数小时内可达38℃以上，热型可为稽留热、弛张热或不规则热，可伴畏寒、寒战，有喉痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咳痰、头痛、全身酸痛以及乏力等，部分病例可出现呕吐和/或腹泻、肌肉痛、球结膜充血等。发热可持续2～3天。

2.重症流感

病情进展迅速，来势凶猛。表现为突然高热，体温超过39℃，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾衰竭、重症感染、休克及Reye综合征及多器官功能不全，如不能得到及时规范治疗，可因呼吸和循环衰竭于5～10天内死亡。

本病可诱发原有基础疾病加重，呈现相应的临床表现，甚至发生严重病情，导致死亡。

老年人、婴幼儿、慢性病患者以及免疫功能低下者常引起重症病例，肥胖和妊娠患者也是本病加重的重要因素。

四、实验室检查

血常规检查：白细胞一般不高，中性粒细胞计数正常，重症患者出现白细胞、中性粒细胞绝对值下降。

病原学检测：在分析急性流感病毒感染样本时，实时荧光RT-PCR的分子生物学方法比血清学方法更具优势，它能快速且准确地鉴定病毒的亚型。呼吸道标本（鼻拭子、咽拭子和鼻咽洗液等）提取病毒RNA后，首先进行A型流感病毒的检测，阳性标本再分别进行HA亚型的鉴定。

血清学检查：由于感染猪流感病毒患者的带毒时间较短，直接检测和分离病原较困难，血清学方法为一个非常有效的诊断方法。血凝抑制实验（hemagglutination inhibition，HI）是由 WHO 推荐的检测甲型流感病毒抗体水平的“金标准”。选择合适的同期流行毒株作为HI实验的检测抗原，HI实验结果能反映出亚型特异性的抗体。若恢复期血清中抗体水平相对急性期有4倍增高则说明感染过该病毒。

五、影像学检查

当患者流感合并肺炎时，病毒侵犯肺部早期主要是侵犯肺间质，引起肺间质的单核细胞、淋巴细胞浸润为主的间质性炎症表现，出现磨玻璃状的间质性炎症影像，病毒在侵犯肺间质同时侵犯肺泡Ⅰ型及Ⅱ型细胞，造成Ⅰ型、Ⅱ型肺泡细胞的变性、坏死，肺泡内大量炎性分泌物渗出，造成肺实变影像，肺部可出现片状或大片状模糊致密影。病灶分布早期以中下肺野外带为主，气道较少受累，较广泛、略对称，中晚期呈大片状、絮状、团状致密影；随着病变发展波及全肺，肺门、纵隔淋巴结肿大，重症患者可见心包、胸腔积液，重症恢复期患者肺部可出现纤维条索影。

六、诊断

1.流行病学

流感流行季节中，与猪、家禽密切或者感染人群有密切接触史。

2.诊断标准

（1）疑似病例

符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学史。

（2）确诊病例

符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出流感病毒抗原，或流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。

（3）重症病例

符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：①胸部X线检查显示为多叶病变或48小时内病灶进展>50%；②呼吸困难，呼吸频率>24次/min；③严重低氧血症，吸氧流量在3～5L/min，患者SpO2≤92%；④出现休克、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）或多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。

易发展为重症的危险因素包括：①年龄>60岁；②合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；③发病后持续高热（体温>39℃）3天及3天以上；④淋巴细胞计数持续降低；⑤C反应蛋白、乳酸脱氢酶及肌酸磷酸激酶持续增高；⑥胸部影像学提示肺炎。出现以上任意一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。

3.鉴别诊断

结合病史、影像学检查及微生物学检测来区别其他原因的感染。如与普通感冒、细菌性肺炎、真菌性肺炎、非典型肺炎、军团菌肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎相鉴别，还要与急性肺水肿、肺间质纤维化等非感染性肺部疾病相鉴别。

七、治疗

1.对疑似和确诊患者应进行隔离治疗。

2.对症治疗

卧床休息、保持室内空气流通，应用解热药、缓解鼻黏膜充血药、止咳祛痰药，维持内环境稳定等。

3.抗流感病毒治疗

（1）抗病毒治疗人群：根据美国CDC发布的使用抗病毒药物治疗流感的相关推荐，病情严重者（需住院治疗或有下呼吸道感染的表现）或有并发症高风险者应接受抗病毒治疗。当指征明确时，应尽快启动抗病毒治疗。高风险的成人定义是：≥65岁者、孕妇或产褥期（产后2周内）女性、居住在长期护理机构者、美国印第安人和阿拉斯加原住民、极度肥胖者（BMI≥40kg/m2）、某些慢性病患者，以及糖皮质激素或其他免疫抑制剂使用者。

（2）抗病毒治疗时机：有指征时应尽快启动治疗，因为抗病毒治疗于发病48小时内开始时最可能有效。在等待诊断性检查结果期间不应延迟治疗；在症状出现后超过48小时就诊的患者如有治疗指征，则也应给予治疗，尤其是需要住院的患者。此外，对于临床高度怀疑流感但快速抗原检测阴性的患者，应给予抗病毒治疗，因为这类检测的敏感性通常较低。对于住院患者，尤其是下呼吸道疾病者，若未确定其他病因并且仍怀疑流感，应检测更多标本，并应开始或继续抗病毒治疗。

（3）抗病毒药物的选择：疑诊或确诊的无并发症流感患者有治疗指征时，推荐使用神经氨酸酶抑制剂。奥司他韦是治疗重症流感的首选药物。其中首选口服药物（奥司他韦、巴洛沙韦）或吸入型药物（扎那米韦），而非静脉用帕拉米韦。奥司他韦和帕拉米韦应仅用于已排除奥司他韦耐药型流感时。离子通道M2阻抗病毒药物仅对甲型流感病毒有效，但由于它们在甲型流感病毒中的耐药率高，所以很少使用于甲型流感。

常用抗病毒药物使用方法如下：

1）神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦，成人剂量75mg，每天2次，儿童剂量每天3mg/kg，分2次口服，疗程5天。扎那米韦为吸入型药物，经口吸入给药，静脉制剂正在临床试验评估阶段。原本就有哮喘或其他慢性呼吸道疾病的流感患者禁止使用吸入性扎那米韦。帕拉米韦为单次静脉给药600mg，因为它对流感病毒的神经氨酸酶具有强烈且持久的亲和力。

2）离子通道M2阻抗病毒药物的选择：金刚烷胺（amantadine）和金刚乙胺（rimantadine）。 金刚烷胺和金刚乙胺可抑制禽流感病毒株的复制。早期应用可阻止病情发展、减轻病情、改善预后。金刚烷胺成人剂量每天100～200mg，儿童每天5mg/kg，分2次口服，疗程5天。治疗过程中应注意中枢神经系统和胃肠道的不良反应。肌酐清除率≤50ml/min，酌减剂量。有癫痫病史者忌用。

4.中医药治疗

早期可选择具有清热解毒、凉血活血、泻肺通腑功效的中药汤剂或中成药，推荐方剂为银翘散、白虎汤、宣白承气汤、清营汤等，推荐使用连花清瘟胶囊、蒲地兰消炎口服液、痰热清注射液、热毒宁注射液、血必净注射液等。

5.重症病例的治疗

对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。

（1）氧疗：患者病情出现下列情况之一，应进行氧疗：①SpO2<92%；②平卧位时，患者呼吸频率增快（呼吸频率>24次/min），呼吸困难或窘迫。

（2）呼吸功能支持：患者氧疗（双腔鼻管或面罩吸氧）后呼吸窘迫改善不明显时，应进行机械通气治疗。重症患者病情进展迅速，可较快发展为ARDS。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行治疗。ARDS治疗中可发生纵隔气肿、呼吸机相关性肺炎等并发症，应当引起注意。

1）无创正压通气：出现呼吸窘迫和/或低氧血症、氧疗效果不佳的患者，可早期尝试使用无创通气，推荐使用口鼻面罩。如果重症病例经无创通气治疗效果欠佳，需及早考虑实施有创通气。

2）有创正压通气：给予患者规范无创通气治疗2小时后，出现下列情况之一，应及时改为有创正压通气：①氧合指数仍小于150；②呼吸困难或窘迫改善不明显；③影像学检查显示，病变进展迅速。建议对接受有创机械通气患者都应进行充分的镇痛、镇静治疗，必要时考虑持续静脉应用肌松剂。鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略，参照ARDS的治疗流程。

肺保护性通气策略为：①小潮气量，6～8ml/kg理想体重；②合理选择PEEP的水平（通常用10～20cmH2O）。在上述措施不能达到满意的氧合水平（SpO2≤92%）时，应尽快考虑应用挽救性治疗措施：肺复张策略、俯卧位通气、高频振荡通气、体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）。ECMO的使用在重症流感的治疗中发挥着越来越重要的作用，2009年澳大利亚和新西兰治疗H1N1流感的回顾性文章发表于JAMA杂志，在这篇研究中，应用ECMO治疗的指征为：在FiO2达到100%、PEEP高于15cmH2O条件下，氧合指数仍然不足55mmHg。使用ECMO治疗后，患者的生存率可以达到71%。

（3）循环支持

1）加强循环评估，及时发现休克患者。

2）合理使用血管活性药物。

3）有条件的，可进行血流动力学监测并指导治疗。

4）在循环稳定的前提下，注意液体平衡。

（4）糖皮质激素：不推荐常规应用。当患者出现感染性休克，且复苏后血流动力学仍不稳定时可使用。

（5）其他治疗

1）人工器官支持：连续性肾脏替代治疗（continue renal replacement therapy，CRRT），如果患者出现急性肾损伤符合肾脏替代治疗指征时，可使用CRRT，不推荐使用间歇血液透析。

2）抗菌药物的使用：本病为病毒性疾病，不应常规使用抗菌药物；但应当密切监测病情变化，一旦出现继发性细菌感染征象或存在细菌感染的高危因素，应选择抗菌药物治疗。

3）早期肠内营养，保持肠道微生态平衡。