18岁男性，因“间断胸痛21天”入院，如何诊治？

【病例摘要】

患者男性，18岁，汉族，现役武警战士，生于湖南省，无疫区、疫情、疫水居住史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史。主因“间断胸痛21天”入我院。患者于2015年8月4日11:00无明显诱因出现轻微胸痛伴喘憋症状，持续不缓解，患者未予以特殊重视。后于同日午饭后出现胸痛加重，无头晕、头痛、喘憋、腹痛、咳嗽等伴随症状，症状持续不缓解，出现呕吐症状，于卫生间呕吐后出现晕厥伴意识丧失，持续数十秒，后自诉伴随一声“惊叫”后清醒。返回武警宿舍休息后，于睡眠中再次出现“惊叫后清醒”。后就诊于当地医院，行超声心动图提示心包腔内大量液性暗区，诊断“心包积液”，自诉于当地医院测量收缩压为70mmHg，诊断为“心脏压塞”，立即行心包穿刺抽液，抽出暗红色液体约300ml，给予对症处理后转入中国人民解放军总医院第八医学中心（原中国人民解放军第三0九医院）就诊。入院后完善相关检查，查体发现颈部淋巴结轻度增大，根据患者临床表现及各项检查、检验结果给予试验性抗结核、抗感染及对症治疗，心包积液仍反复增多。随后行颈部淋巴结穿刺活检，病理未提示阳性结果。为进一步明确病因行胸部增强CT检查，结果提示心包腔内占位，考虑恶性改变可能性大，后为进一步治疗收入我院。患者目前精神状态尚可，体力欠佳，食欲正常，睡眠正常，体重近期无明显变化，大小便正常。入院查体：体温36℃，脉搏75次/min，呼吸18次/min，血压114/71mmHg，身高167cm，体重59kg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动左移，心浊音界扩大，颈部及锁骨上窝淋巴结轻度肿大。父母健在，均体健，1姐健在，体健，家族中无传染病及遗传病史。

辅助检查：入院后行血常规、生化及结核与风湿免疫相关检验，均未见明显阳性结果，故考虑结核性心包积液可能性较小。后行心电图检查（2015年8月25日）示窦性心律，非特异性ST-T改变。X线胸片（2015年8月25日）示心影向双侧增大，呈烧瓶状。超声心动图（2015年9月1日）示舒张期心包腔内可见液性暗区：左室后壁21mm，右室前壁11mm，左室侧壁30mm，心尖20mm，右房顶10mm，剑突下20mm，心包腔内可见6.6cm×3.5cm实性团块，右室壁轻度受压（图1）。胸部增强CT（2015年8月26日）示心包腔内右心房上方见混杂密度肿块影，最大横截面积约6.1cm×4.0cm，病灶密度不均匀，伴有心包大量积液，少量右侧胸腔积液（图2）。心肌磁共振检查（2015年8月27日）示心包腔内团块状新生物，考虑恶性可能性大（图3）。随后在征得患者及其家属同意后，行PET-CT（2015年8月27日）检查，结果示心包腔内不均匀高代谢肿块，双侧颈根部及锁骨上窝多发高代谢肿大淋巴结，考虑恶性病变可能性大，伴随心包大量积液；右侧胸腔积液；腹、盆腔积液（图4）。综合以上检查及检验结果，考虑患者为恶性心包积液，心包腔内恶性病变可能性大，建议患者行穿刺活检，明确诊断。

图1心脏彩超

图2胸部增强CT

图3心肌磁共振

图4PET-CT

病理结果（2015年9月6日）：经超声引导下取出的3条组织，镜下见肿瘤细胞呈乳头状及腺样结构排列并浸润横纹肌，瘤细胞小圆形，大小较一致，免疫组织化学结果显示肿瘤具有双向分化特点，符合恶性间皮瘤（图5）。免疫组织化学染色结果：波形蛋白（vimentin）（+），CK5（−），钙视网膜蛋白（calretinin）（−），Ki-67（+20%），WT-1（个别细胞+），CK（+），D2-40（+）（图5B）。经口服多维元素片1周后，转入肿瘤科接受进一步化疗，方案为培美曲塞二钠1g+顺铂60mg i.v.gtt. D1，同时心包腔内注射顺铂60mg。

图5病理图像

A．镜下见肿瘤细胞呈乳头状及腺样结构排列并浸润横纹肌；B．免疫组化结果显示肿瘤具有双向分化特点，符合恶性间皮瘤

最后诊断：心包恶性间皮瘤，大量心包积液，胸腔积液，盆腔积液。

随访结果：患者于肿瘤科接受化疗，经2个周期（每7天1个周期）后，再次行超声心动图检查，结果是肿瘤体积缩小，为5.7cm×3.4cm，同时未见明显心包积液（图6）。

图6化疗后超声心动图

【诊治思路】

心包积液是一种较常见的临床表现，是心包疾病的重要表现之一。心包积液的常见病因分为感染性和非感染性两大类。感染性心包积液可由结核、病毒（柯萨奇、流感等病毒）、细菌（金黄色葡萄球菌、肺炎球菌等）、原虫（阿米巴）等引起；而非感染性心包积液则最多见于肿瘤（尤其肺癌、淋巴瘤、纵隔肿瘤等），其次还包括风湿病（类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等）、心脏损伤或大血管破裂、内分泌代谢性疾病（如甲状腺功能减退、尿毒症、痛风等）、放射损伤、心肌梗死后积液等。出现症状时多表现为气短、胸痛。当心包积液突然急剧增长时，心包的适应性扩张低下，积液增加，表现为限制性心包积液，有可能出现心脏压塞。本例患者为青年男性，无化学性物质、放射物、毒品接触史以及恶性肿瘤家族史。首次胸痛症状发作轻微，因为患者年轻，未予以特殊重视。此后病情存在一个明确的进展过程，伴随着心包积液的突然急剧增长，直至患者出现晕厥并伴有意识丧失，在当地医院就诊后，行超声心动图发现明确的大量心包积液，并存在心脏压塞现象，收缩压70mmHg，行心包穿刺为暗红色血性心包积液。转诊于中国人民解放军总医院第八医学中心（原中国人民解放军第三0九医院），考虑患者为青年男性，且无明显化学、放射性及致癌性物质接触史，同时合并颈部淋巴结穿刺活检结果无明显阳性结果，故考虑患者为结核性心包积液，并予以试验性抗结核治疗，没有给患者行排除恶性肿瘤的相关检查，错过了明确诊断的机会。患者为青年男性，对自己的疾病认识不足，心包积液量逐渐增加，直至失代偿才来院就诊。患者病程早期未明确病因，错过了最佳诊断与干预时机。治疗方案的选择上也存在明显的考虑不周，导致患者病情一再延误。2015年8月开始在我院就诊以来，完善各项相关检查，各种相关影像学证据均显示心包腔内恶性占位性病变，伴有大量心包积液，在排除其他诊断的基础上，通过病理学最终明确诊断为恶性间皮瘤，制定了相应的化疗方案，并在随访过程中了解到患者从治疗中取得了相应的获益，肿瘤体积有所缩小，心包积液消失。

【讨论】

原发性心包间皮瘤极为少见，诊断困难。大多依赖临床表现、心包积液的特点、各种影像学证据，以及最终的病理检查来支持恶性心包间皮瘤的诊断。患者多次接受胸穿及胸腔积液常规检查，结果均不典型；因未及时完善心包相关检查，导致诊断延误。在临床工作中，对于出现顽固性心包积液合并胸腔积液的患者，应尽早做心包穿刺抽液，了解积液性质，送检积液沉淀病理，或行心包充气造影检查，以早期明确诊断。肿瘤所导致的恶性心包积液早期，患者通常无明显症状，也有患者表现为心肺症状（如呼吸困难、咳嗽、胸痛）；一旦出现急进性进展，若不予以及时治疗，常因心脏压塞导致患者在短期内死亡。

本病例的特点：青年男性，仅因胸痛起病，临床症状不典型，无化学性物质、放射物、毒品接触史以及恶性肿瘤家族史，同时颈部淋巴结穿刺活检结果无明显阳性结果，导致当地医生判断失误，考虑结核性心包炎，并给予试验性抗结核治疗，致使诊断治疗延误。最终依据患者的临床表现、心包积液的特点、各种影像学证据，以及最终的病理检查，支持恶性心包间皮瘤的诊断，并符合恶性心包积液的主要临床特点，诊断明确。结合患者的临床情况给予了相应的化疗方案。

心包间皮瘤导致的恶性心包积液应注意与原发性良性间皮瘤、心包炎及心包转移肿瘤相鉴别，结合留取心包积液的生化检查以及采用各种影像学检查的手段，可达到明确诊断的目的。目前本病总体预后甚差，未经治疗病程一般不超过1年，心脏压塞及心力衰竭为其死亡原因。虽经治疗，多数患者预后仍难以改善，尤其是弥漫性者。

【小结】

心包腔内的恶性肿瘤极为罕见，国外文献报道的以个案为主。多数患者可因其临床表现类似于急性心包炎，导致医生在前期判断失误，而出现诊断及治疗的延误，所以早期识别至关重要。该类患者各年龄均可罹患本病，但多见于30～50岁，男女发病数之比为2∶1。临床医生特别是心内科、急诊科和胸外科医生，应该提高认识，细致地查体及询问病史，典型的心包积液、影像学改变、心包积液性质变化及辅助检查的结果，有助于临床医生的早期诊断及制定正确的治疗方案，有利于提高患者的正确诊断率，在早期给予患者正确的治疗。

【专家点评】

该病例临床极为罕见，有较好的临床借鉴作用，尤其有两点是我们临床医师应认真吸取的经验和教训。其一，正确的诊断与鉴别诊断：心包积液的原因很多，分为感染性和非感染性两大类。感染性心包积液中以结核性的心包积液最为多见；而非感染性心包积液则最多见于恶性肿瘤。本例青年患者，发病时症状轻微，但存在一个明显的进展过程，并伴随着心脏压塞的发生。随后，超声心动图证实大量心包积液的存在，此时需要继续明确患者心包积液的真正原因；而该患者无明显的结核病史，结核心包穿刺出的大量暗红色血性心包积液，恶性心包积液的诊断并不能完全排除，即使颈部淋巴结穿刺活检的病理结果并没有阳性的提示，而此时更应该做的是行进一步影像学的检查，以及必要时病变部位的病理学活检。其次，首诊医师临床经验不足是一方面的原因，更重要的是没有把握全局，未能对已经掌握的临床资料进行全面的和认真的分析。本病例给我们的启示是，当我们在临床工作中遇到特殊人群或复杂情况时，要充分利用所学病理生理基础知识，去分析、去解释患者的临床和实验室检查结果，不可以以偏概全，一叶障目，亦不可以异想天开地“想当然”。尤其是当遇到分析困难，解释矛盾时，不可绕道走，或勉强地用“一元化”解释，否则极易造成误诊或漏诊。