52岁男性，因发现口咽部肿物5个月住院治疗。初发症状为溃疡，最终确诊左侧口咽侧壁鳞癌。对于较少见的口咽部原发肿瘤，如何治疗？

[病例简介]

患者男性，52岁。因发现口咽部肿物5个月于2016年11月2日收住院治疗。患者5个月前因吞咽异物感发现左侧口咽部肿物，不伴随吞咽疼痛，当地医院就诊考虑为“口腔溃疡”，抗炎治疗后症状稍缓解；1个月前发现肿物较前增大，伴有张口困难，伸舌受限，遂至本院就诊，电子鼻咽喉镜检查提示“左侧磨牙后及左侧软腭和腭舌弓可见溃疡型肿物，与邻近舌根关系密切，侵及左侧扁桃体”，活检病理提示鳞状细胞癌；口腔MRI提示“口咽左侧壁肿物，考虑恶性，向外侵犯左侧咽旁间隙，贴邻左侧翼内肌，向下与左侧扁桃体关系密切；双侧颌下、颈深多发淋巴结，即以“口咽鳞癌”收入放疗科拟行放疗。自发病以来，精神、饮食可，体重无明显变化。既往有高血压病病史，自行口服降压药物，血压控制平稳；其母亲患乳腺癌，健在。

[影像学及特殊检查]

1.2016年9月30日颈胸部CT

检查所见：

双侧扁桃体饱满，边界欠清楚（图1）。双侧颈静脉链周围、颌下、颏下多发肿大淋巴结，大者短径约1.0cm，余颈部、纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。鼻咽、下咽、喉及甲状腺未见明确异常。双肺未见明确结节及实变影。未见胸腔积液及心包积液。

影像学诊断：

扁桃体饱满，请结合MR。颈部淋巴结转移，侵犯左侧咽旁间隙，请结合临床。

2.2016年10月8日电子鼻咽喉镜

检查所见：

鼻腔进镜顺利。鼻咽部结构完整，黏膜光滑，未见明显异常。经口观察，硬腭基本平整，左侧磨牙后区及左侧软腭和腭舌弓可见溃疡型肿物（活检）（图2），与邻近舌根关系密切，左侧扁桃体处可见溃疡，可疑侵及。口咽右侧壁未见明显异常。舌根部基本平整。下咽及喉部结构完整，未见明显异常。声带活动正常。

图1颈胸部CT示双侧扁桃体饱满，边界欠清楚

图2电子鼻咽喉镜见左侧磨牙后区及左侧软腭和腭舌弓可见溃疡型肿物

内镜诊断：

口咽左侧壁肿物（性质待病理检查），考虑为癌，侵及左侧磨牙后区。

3.2016年10月10日活检病理

（口咽左侧壁肿物）鳞状细胞癌。

4.2016年10月8日颈部超声

检查所见：

双上颈、颌下及颏下见多个低回声结节，内见淋巴门结构，右侧大者约1.88cm×0.82cm（图3），左侧大者约1.48cm×0.81cm（图3），双颈未见明显肿大淋巴结。

图3颈部超声示左侧颈部低回声结节

超声诊断：

双上颈、颌下、颏下区可见淋巴结，倾向良性。

5.2016年10月19日口腔MRI

检查所见：

口咽左侧壁肿物，约2.3cm×1.8cm×2.3cm，T1WI呈等信号，T2WI/FS呈稍高信号，DWI扩散受限，增强扫描明显不均匀强化，肿物向外侵犯左侧咽旁间隙及左侧翼内肌，向下与左侧扁桃体关系密切（图4）。双侧颌下、颈深多发淋巴结，大者短径约0.8cm。

影像学诊断：

（1）口咽左侧壁肿物，考虑恶性，向外侵犯左侧咽旁间隙，贴邻左侧翼内肌，向下与左侧扁桃体关系密切。

（2）双侧颌下、颈深多发淋巴结，请随诊。

图4口腔MRI示口咽左侧壁肿物

6.2016年10月20日电子胃镜检查

检查所见：

食管黏膜粗糙且碘染色后可见散在阳性灶（于距门齿约为34cm 3点位处活检1块），距门齿约为36～38cm食管至交界线可见条形糜烂灶（图5），食管胃交界线距门齿约为38cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常，胃窦部黏膜充血、水肿、粗糙，幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。

图5电子胃镜见黏膜粗糙且碘染色后可见散在阳性灶；食管至交界线可见条形糜烂灶

内镜诊断：

（1）食管碘染色后阳性灶，建议密切随诊，定期复查。

（2）反流性食管炎，建议对症治疗，治疗后复查。

7.2016年10月21日活检病理

（食管）鳞状上皮黏膜组织慢性炎症伴轻度不典型增生。

[入院诊断]

左侧口咽侧壁鳞癌（T₄aN₀M₀）。

[治疗经过]

1. 主任查房记录

   
   

（1）简要病史：患者5个月前无意中发现左侧口咽部肿物，大小约1cm×1cm×1cm，伴有吞咽异物感，无吞咽疼痛，至当地医院就诊考虑为“口腔溃疡”，外用抗炎治疗后症状可缓解，1个月前发现肿物较前增大，伴有张口困难，伸舌受限，遂至本院就诊，行纤维鼻咽喉镜检查及病理活检提示鳞状细胞癌。今以“口腔鳞癌”收入本科拟行放疗。

（2）主任医师在听取病史汇报后指出，患者原发灶范围广泛，已累及左侧磨牙后区、翼内肌、软腭与舌根，T分期为T4a。在放疗计划上，建议磨牙后区的GTVp靶区可适当外扩，同时使CTV1至对侧咽旁间隙的剂量过渡更为平缓。此外，确定治疗方案为同步放化疗，并强调需与患者及其家属就治疗相关不良反应进行充分沟通。靶区范围：靶区1：GTVp，包括：左侧口咽侧壁肿物，包括部分软腭，受累舌根，磨牙后三角，左侧咽后壁及翼内肌，外括3mm形成PGTVp。靶区2：GTVnd，包括双侧Ⅰb、Ⅱ区肿大淋巴结。靶区3：CTV1，包括GTVp及周围邻近软组织，GTVnd及咽后淋巴结区，双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结，CTV1外放3mm形成PTV1；CTV2：双侧Ⅳ、Ⅴb区淋巴结，CTV2外放3mm形成PTV2。靶区提交科查房，同时勾画正常器官。

（3）处方剂量：95%PGTVp 69.96Gy/2.12Gy/33f；95%GTVnd 69.96Gy/2.12Gy/33f；95%PTV1 60.06Gy/1.82Gy/33f；95%PTV2 50.96Gy/1.852Gy/28f。

2.科查房记录

（1）简要病史汇报：

同主任查房记录。

（2）临床查房记录资料：

VAMT计划、治疗方案。

（3）发言记录

1）医师汇报：

靶区实际受量：PGTVp 99.67%69.96Gy/2.12Gy/33f；GTVnd97.54%69.96Gy/2.12Gy/33f；PTV1 95.76%60.06Gy/1.82Gy/33f；PTV2 94.78%50.96Gy/1.852Gy/28f。

2）重要危及器官受量：

脊髓Dmax：32.56Gy；脊髓PRV Dmax：37.89Gy；脑干Dmax：36.30Gy；脑干PRV Dmax：39.20Gy；腮腺：左侧V30=44.3%，Mean dose=30.04Gy；右侧V30=42.78%，Mean dose=29.21Gy；颞颌关节左Dmax：35.79Gy；右Dmax：8.14Gy；下颌骨：左Dmax：62.17Gy；右Dmax：59.13Gy；喉Dmax：56.05Gy；气管Dmax：40.13Gy；甲状腺V40=54.08%。

3）结论：

①治疗方案：同步放化疗；②放疗计划：靶区适形度好，周围危及器官无明显超量；③治疗注意事项：注意患者口腔黏膜放疗反应，及相关同步放化疗毒性反应。

3.放射治疗

2016年11月11日至2016年12月26日行VMAT放射治疗，2016年11月15日至2016年11月17日、2016年12月6日至2016年12月8日“顺铂50mg/天d1～d3”方案同步化疗。

4.疗中评估

（1）2016年12月13日口腔MRI检查：“口咽癌同步放化疗中”复查，与2016年10月19日MR图像比较：①口咽左侧壁肿物，较前缩小，现大小约1.9cm×1.0cm，T2WI/FS呈稍高信号，增强扫描不均匀强化，肿物向外侵犯左侧咽旁间隙及左侧翼内肌，向下与左侧扁桃体关系密切（图6），请继续随诊。

②双侧颌下、颈深多发淋巴结，大者短径约0.7cm，请随诊。

图6复查口腔MRI示口咽左侧壁肿物较前缩小

（2）2016年12月13日电子内镜检查：口咽癌放疗23次复查，鼻腔进镜顺利。鼻咽部黏膜充血，表面平整，可见有分泌物。经口观察，左侧磨牙后区肿物较前消退明显，局部仍显肿胀，不平整。左侧扁桃体区肿物较前消退明显，较前变平，略显隆起（图7）。软腭水肿明显。下咽及喉部未见明显异常。声带活动正常。

内镜诊断：口咽癌放疗中，左侧磨牙后区及左侧扁桃体区肿物较前消退明显，现可见略隆起。

（3）2016年12月19日头颈MDT查房：患者疗中复查提示肿瘤消退良好，尽管仍有残留，但边界较前清晰，预计放疗疗效较好，目前手术治疗难以保留器官功能，建议暂不行手术治疗，继续放疗达根治量。疗末若仍有残留，休息后可行手术挽救。

图7电子内镜见口咽左侧壁肿物较前缩小

5.疗终总结

（1）治疗目的：

根治性放疗。

（2）同步化疗：

方案：顺铂50mg/天，第1～3天；周期数：2周期；末次化疗时间：2016年12月6日：同步累积化疗剂量：300mg。

（3）靶区范围及剂量：

PGTVp 69.96Gy/33f/46d；GTVnd69.96Gy/33f/46d；CTV1（颈高危区）60.06Gy/33f/46d；CTV2（预防照射区）59.36Gy/28f/39d。

（4）疗终肿瘤情况：

残存。

（5）疗末评估

1）2017年1月11日电子内镜检查：

口咽癌放疗末复查，鼻腔进镜顺利。鼻咽部有分泌物，黏膜略充血，未见明显异常。经口观察，左侧磨牙后区基本变平，略肿胀。左侧扁桃体处肿物似消退，肿瘤已不具体（图8）。舌根部基本平整。下咽及喉部未见明显异常。声带活动正常。

内镜诊断：口咽癌放疗末，左侧磨牙后区和左侧扁桃体处肿物已不具体，基本变平，注意随诊。

2）2017年1月12日口腔MRI检查：

“口咽癌同步放化疗中”复查，与2016年12月13日MR图像比较，口咽左侧壁肿物较前缩小，现大小约1.5cm×1.0cm，T2WI/FS呈稍高信号，增强扫描不均匀强化，肿物向外侵犯左侧咽旁间隙及左侧翼内肌，向下与左侧扁桃体关系密切（图9），请继续随诊。双侧颌下、颈深多发淋巴结，大者短径约0.7cm，请随诊。

图8电子内镜见左侧扁桃体处肿物似消退

图9口腔MRI示口咽左侧壁肿物较前缩小

[放疗后注意事项]

1.1个月后返院门诊复诊。

2.保护放射野内皮肤，减少摩擦，保持干燥，加强营养，监测血常规。

3.患者放疗结束复查仍有少许病灶残留，疗后复查密切留意，必要时手术治疗。

[术后随诊]

1.2017年3月16日口腔MRI检查

“口咽癌同步放化疗中”复查，与2017年1月12日MR图像比较：

（1）口咽左侧壁肿物现已显示不清，局部仅见口咽壁略增厚，T2WI/FS呈稍高信号，增强扫描中等强化，左侧咽旁间隙仍较模糊，并可见轻度强化（图10），上述请结合镜检并继续随诊。

图10口腔MRI示口咽左侧壁肿物现已显示不清，局部仅见口咽壁略增厚

（2）双侧颌下、颈深多发淋巴结，大者短径约0.5cm，请继续随诊。

2.2017年3月17日电子内镜检查

口咽癌放疗后2月余复查，鼻腔进镜顺利。鼻咽部结构完整，黏膜光滑，未见明显异常。经口观察，硬腭及软腭光滑，左侧扁桃体区基本平整，未见明显肿瘤征象（图11）。舌根部淋巴滤泡略增生。下咽及喉部黏膜略水肿，声带活动正常。内镜诊断：口咽癌放疗后，口咽左侧壁基本恢复平整，未见明显肿瘤征象。

3.2017年9月18日电子内镜检查

“口咽癌放疗后9月余”，鼻腔进镜顺利。鼻咽部结构完整，黏膜光滑，未见明显异常。经口观察，硬腭及软腭光滑，左侧扁桃体区基本平整，未见明显肿瘤征象。舌根部淋巴滤泡略增生。下咽及喉部黏膜略水肿，声带水肿，双侧声带活动正常。

内镜诊断：

口咽癌放疗后，口咽左侧壁基本平整，未见明显肿瘤征象。

4.2017年9月20日颈、口腔、口咽MR

与2017年3月16日MRI比较：

（1）左侧口咽壁略增厚，左侧咽旁间隙略模糊，未见具体肿物，考虑治疗后改变，同前相仿。

（2）双侧颌下、颈深多发淋巴结，大者短径约0.5cm，同前相仿，请继续随诊。

图11口咽癌放疗后电子内镜口咽左侧壁基本恢复平整

[专家点评]

口咽部原发肿瘤较少见，以恶性为主。口咽部可分为舌根、扁桃体区、软腭腹侧和咽后壁四个部分，各部发病和病理类型不尽相同。口咽部恶性肿瘤以鳞状细胞癌最多见，据美国调查资料，发病率接近1.6/10万，占全身恶性肿瘤的0.5%。国内资料显示口咽鳞癌占全身恶性肿瘤0.17%～1.2%，约占头颈肿瘤的7.4%。口咽癌好发于50～70岁的男性。

不同部位的口咽癌临床表现上存在着一定程度的部位特征，但其主要临床表现基本相似，与溃疡型、外生型及浸润型3种生长类型有关：

（1）异物感：口咽癌初起仅为咽部异物感，粗硬的食物通过时，略有不适或疼痛。

（2）溃疡：口咽部鳞癌易发生溃疡，多为质硬，边缘隆起不规则、基底呈凹凸不平的浸润肿块，

溃疡面波及整个肿瘤区。

（3）疼痛：口咽癌早期无疼痛或仅为轻微触痛，当肿瘤溃疡时始出现较明显的疼痛，但疼痛程度不如炎症剧烈。常表现为牙痛、耳痛、咽痛等三叉神经支配区疼痛。

（4）出血、张口困难，或呼吸吞咽困难：溃疡加深或溃烂时，局部可见渗血严重时可出现出血。如肿瘤侵及咽侧、侵犯翼内肌，可出现张口困难。随着肿瘤长大，因阻塞可产生呼吸及吞咽困难。

（5）淋巴结转移：口咽癌初期症状不明显，而恶性程度较高，发展较快，容易发生颈部淋巴结转移，往往在颈部出现淋巴结转移灶时才就诊。

该患者初发症状为溃疡，医生给予常规治疗，这放松了患者的警惕，使其误认为是一般溃疡，导致5个月后出现张口困难才引起重视。对于口腔的一般良性溃疡，无论是咽侧壁，还是舌、口底或腭部，通过常规处理后1周左右可以愈合，但如果1周后溃疡不能愈合，建议到医院口腔科或耳鼻喉头颈外科，甚至专科医院复诊，必要时采取活检，以明确诊断，避免延误诊断和治疗。任何部位的肿瘤越早治疗，效果越好，甚至可以治愈。

目前，口咽部肿瘤主要采取放射治疗，主要是因为多数口咽部肿瘤分化较差，且90%以上的口咽癌病理类型为鳞状细胞癌。

2017年NCCN指南第2版推荐：

（1）T1～2N0～1病变的口咽癌可选根治性放疗；或选择手术治疗，包括原发灶的切除，必要时同侧或双侧颈淋巴结清扫，术后病理如果出现结外侵犯、切缘阳性、pT3或pT4、N2或N3、Ⅳ或Ⅴ区淋巴结转移、神经侵犯和脉管瘤栓等不良因素，一是再次手术，获得安全外科切缘。二是放射治疗或同步放化疗；而对T2N1病变可选择放射治疗和化疗，化疗4周期或放疗达50Gy时评估决定进一步放疗还是改变治疗计划而选择手术。

（2）T3～4aN0～1病变的口咽癌可选择同步放化疗，放疗达50Gy时评估决定进一步放疗还是改变治疗计划而选择手术；或选择直接手术，包括原发灶切除和颈部淋巴结清扫，术后无不良因素则给予放射治疗。术后病理如果出现转移淋巴结被膜外受侵、外科切缘阳性、pN2或pN3、Ⅳ或Ⅴ区淋巴结转移、神经侵犯和脉管瘤栓等不良因素，应给予化疗和放射治疗；或选择诱导化疗和放疗，化疗4周期或放疗达50Gy时评估决定进一步放疗还是改变治疗计划而选择手术。

（3）对任何T病变N2～3的口咽癌可选择同步放化疗或诱导化疗和放疗，化疗4周期或放疗达50Gy时评估决定进一步放疗还是改变治疗计划而选择手术；或选择手术，包括原发灶切除和颈部淋巴结清扫，术后无不良因素即随诊。术后病理如果出现转移淋巴结被膜外受侵、外科切缘阳性、神经侵犯和脉管瘤栓等不良因素，应给予化疗和放射治疗；或选择不同方式的临床试验。

而2018年NCCN指南第1版依据p16（HPV）的表达，根据不同临床分期制定治疗方案，p16阴性T1～2N0～1的患者推荐：①放射治疗。②原发灶手术治疗，伴或不伴颈淋巴结清扫，术后病理如果出现结外侵犯、切缘阳性、pT3或pT4、N2或N3、Ⅳ或Ⅴ区淋巴结出现转移、神经侵犯和脉管瘤栓等不良因素，一是再次手术，获得安全外科切缘；二是放射治疗或同步放化疗。③对T1～2N1病变推荐放射治疗和化疗。④选择临床试验。

P16阴性T3～4aN0～1患者推荐：

①同步放化疗。②原发灶切除和颈部淋巴结清扫，无不良因素，即给予放疗；如出现不良因素，即给予化疗和放疗。③诱导化疗后放疗。④临床试验。

P16阴性任何TN2-3患者推荐：

①同步放化疗。②诱导化疗和放疗。③原发灶切除和颈部淋巴结清扫，对N2a～b和N3，推荐同侧或双侧颈淋巴结清扫；对N2c推荐双侧颈淋巴结清扫，术后无不良因素，给予观察；术后出现不良因素，给予放疗和化疗。④临床试验。

P16阳性cT1～2cN0～1（单个淋巴结≤3cm）的患者推荐：

①放射治疗。②原发灶切除，伴或不伴同侧或双侧颈淋巴结清扫，术后无不良因素，即给予观察；术后出现不良因素，依据不同的不良因素，给予再次手术，或放疗，或化疗。③对T2，单个淋巴结≤3cm，给予放疗和化疗。④临床试验。

P16阳性cT3～4cN0～1（单个淋巴结≤3cm）推荐：

①同步放化疗。②原发灶切除和颈部淋巴结清扫，术后无不良因素，即给予放疗；术后出现不良因素，依据不同不良因素，给予放疗或化疗。③诱导化疗和放疗。④临床试验。

P16阳性任何T、cN1（单个淋巴结>3cm，或2枚以上同侧淋巴结≤6cm）、cN2～3患者推荐：

①同步放化疗。②诱导化疗和放疗。③原发灶切除和颈部淋巴结清扫，对cN1～3（单侧）患者，推荐原发灶切除和颈部淋巴结清扫；对cN2～3（双侧）患者，推荐原发灶切除和双侧颈部淋巴结清扫，术后无不良因素，给予观察；术后出现不良因素，依据不同的不良因素给予放疗或化疗。

④临床试验。

该例患者局部病变通过影像检查界定T4a，而区域淋巴结，CT检查考虑颈部淋巴结转移，超声和磁共振检查均未考虑颈部淋巴结转移，最终临床界定为T₄aN₀M₀。通过多学科查房讨论决定给予同步放化疗，疗中评估，肿瘤消退良好，再次进行多学科查房讨论后，决定继续放疗达根治量。治疗末若仍有残留，休息后可行手术挽救。治疗终磁共振评估，局部仍可见肿瘤残存，但休息2个月后复查磁共振，局部肿瘤已消退，因此，该患者避免了手术创伤，给予随诊观察。

中国医学科学院肿瘤医院318例口咽鳞状细胞癌患者的治疗结果显示，颈部淋巴转移率较高，达72.3%。其中单纯放疗117例（36.8%），手术联合术后放疗66例（20.8%），术前放疗联合手术59例（18.6%），同步放化疗33例（10.4%），放疗联合靶向治疗20例（6.3%），单纯手术治疗16例（5.0%）及诱导化疗联合单纯放疗7例（2.2%）。全组总的3年、5年生存率分别为58.4%、50.7%。经Cox同归模型多因素分析影响患者预后的独立危险因素为发病年龄（P=0.034）、性别（P=0.024）、长期吸烟及酗酒史（P=0.008）、放疗剂量（P=0.046）及临床分期（P=0.001）。放射治疗和外科手术挽救是主要治疗方式。

鉴于口咽癌具有两个特殊性，一是生长位置的特殊性，肩负着呼吸和吞咽的重要功能；二是组织类型的特殊性，90%以上为鳞状细胞癌，且多数为低分化或未分化。以放射治疗为中心的同步放化疗或诱导化疗加放疗应作为首选，尤其近年来适形调强技术的应用，放疗副作用大大降低。手术治疗作为挽救性治疗措施，尽可能保留患者的生理功能，尤其近年来显微外科的应用，修复手段的增加，进一步扩大了手术适应证，提高了患者的生活质量。