围手术期重症感染是围手术期感染的重症，指在手术前后发生的严重危及患者安全的院内感染，不仅影响手术本身的效果，而且影响手术患者的预后，甚至导致患者死亡。

围手术期感染包括与手术直接相关的手术部位感染（surgical site infections，SSI）及在围手术期内发生的其他部位感染，如肺部感染和导管相关的感染等。

院内感染的历史中手术部位感染占据了重要的地位。在Lister提出抗菌概念之前，手术切口部位的感染是手术死亡的重要原因。在美国内战期间，外科医师双手不采取任何防护措施，也不对手术器械进行消毒，甚至错误地认为术后切口的化脓有利于切口的愈合。在美西战争期间，随着消毒概念的接受及无菌敷料和无菌手术技术的实施，枪伤患者死亡率下降到7.4%，是美国内战时的一半。尽管如此，迄今为止，手术相关感染仍是医院获得感染的首要原因，据统计，美国每年手术部位感染约为50万例，我国目前尚无国家层面的系统监测数据，但有资料显示，近年来手术部位感染的发生率为13%～18%。一旦发生手术部位感染将会延长住院时间，增加住院费用，尤其在出现耐药菌或人工关节SSI时，患者医疗费用将明显增加，严重者甚至导致患者死亡。

本文主要介绍手术部位感染预防措施。

一、围手术期预防措施

实施围手术期预防措施已经极大幅度地降低了SSI发生率。大量的研究表明，在围手术期采取预防措施具有重要性。这些措施包括皮肤清洁、围手术期保暖、预防性使用抗菌药物、严格控制血糖等，经一些研究提示，对这些措施的实施方法进一步改进仍然可以进一步提高感染预防的效果。美国CDC也推荐了相关的围手术期感染预防措施。我国也公布了《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》。

皮肤消毒准备：使用抗菌消毒液进行皮肤消毒已经被推荐了相当长的时间。一般使用含氯己定和含碘的2种广谱消毒液，另外这些消毒液也与异丙醇混合使用。2010年由Lee等进行的一项系统回顾和荟萃分析显示，氯己定与含碘消毒剂比较，可以明显减少SSI的发生风险，校正的RR为0.64，同时可以减少花费，该荟萃分析纳入了9项随机对照试验，但是有几项研究以氯己定为基础的消毒液含有异丙醇，而对照的以碘为基础的消毒液则不含异丙醇，这些可能混淆了分析的结果。一项由Swenson进行的非随机研究显示，氯己定/异丙醇与以碘为基础的消毒剂（碘伏或iodine-povacrylex/异丙醇）比较并无明显差异。而一项队列研究显示，4种消毒液（氯己定/异丙醇、氯己定、碘伏、iodinepovacrylex/异丙醇）进行清洁-污染普外手术的皮肤准备并没有明显差异。欧洲的一项前瞻性研究结果表明，定植菌去污染和随后的SSI之间无直接相关性，这些均提示按照一定的手术操作流程，皮肤消毒剂的选择影响不大，尤其是当病原菌并非来自于皮肤时，比如普外科手术时来自于肠道的病原菌。2017年的美国CDC指南仅提及使用含乙醇的消毒剂用于皮肤准备，未具体说明成分，目前我国碘伏、乙醇被广泛使用，易于获得，碘伏和乙醇的组合仍可作为常用而有效的术前皮肤准备消毒剂。

预防性抗菌药物的使用：回顾抗菌药物预防应用的历史，常规预防性使用抗菌药物其实是存在问题的。虽然预防性使用抗菌药物使SSI发生率明显下降，但临床工作的复杂性及细致性使预防性抗菌药物使用不能一概而论。尽管预防性抗菌药物使用的指南不断更新，但预防性抗菌药物使用的基本原则应该是一致的。首先，使用的抗菌药物必须是安全的；其次，应该选择合适的窄谱抗菌药物，尽可能覆盖相关病原菌；第三，预防性抗菌药物使用应当在围手术期间使用，以保证在切皮时血浆和组织浓度达到合适水平；最后，应当使用短效的抗菌药物制剂，以便及时停用。

预防性使用抗菌药物需关注抗菌药物使用的时间与剂量。选择预防性使用抗菌药物时，首先考虑需要覆盖的抗菌谱，这些需要依据切口的分级及总体感染发生的风险选择。比如对于清洁手术而言，SSI的风险相对较低，通常情况下是不需要预防使用抗菌药物的。但在一些特殊情况下需要考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。

对于清洁手术而言，首先需要覆盖的是葡萄球菌属，这是占首位的原因。对于清洁-污染手术，同样需要覆盖葡萄菌属，另外还需依据手术部位决定覆盖的病原菌，所以大多数手术推荐预防使用抗菌药物为第一代或第二代头孢菌素。对于污染以及污秽感染伤口，并不是预防性抗菌药物使用，而是需要进行抗感染治疗。围手术期预防性抗菌药物使用的剂量需要优化，需要考虑患者体重、肝肾功能等因素，从而使血浆及组织浓度在切皮时能够达到足够的水平。

一些研究对术前预防性使用抗菌药物取得最大化效益的精确时间进行了研究。1992年Classen等研究发现切皮前2小时内使用抗菌药物可以使SSI降低到0.59%，切皮前2～24小时使用抗菌药物SSI的发生率为3.8%，术后使用抗菌药物的SSI发生率为3.3%。在一项纳入2 048例心脏手术患者的研究中，切皮前16～60分钟使用万古霉素组SSI发生率降低。另有一些研究结果建议围手术期抗菌药物应用窗可以减少至切皮前30分钟。TRAPE研究纳入了心脏、关节成形及子宫切除的4722例患者，观察切皮前30分钟，切皮中、切皮后应用抗菌药物的效果，在切皮前30分钟使用抗菌药物SSI发生率最低。在另一项全髋关节置换手术预防应用抗菌药物的研究中，1～30分钟和31～60分钟应用抗菌药物后SSI的发生率分别为2.19%和2.60%，两组之间没有统计学差异。所有的研究均提示切皮后使用抗菌药物SSI发生率增加。更短时间窗内预防性使用抗菌药物的增量效益会很小，没有非常大的样本量，这种差异很难被检测到。目前指南推荐预防性用药应在切皮前30～60分钟内，对于需要长时间输注的抗菌药物如万古霉素、喹诺酮类应在1～2小时内。

预防性应用抗菌药物额外还需考虑剂量的体重相关性，尤其是肥胖患者。研究表明，肥胖患者的抗菌药物药代动力学发生了明显变化。接受胃成形手术的肥胖患者与接受腹部手术的正常体重患者比较，1g的头孢唑林肥胖患者的血及组织药物浓度明显降低，2g的头孢唑林才可以获得与正常体重相当的血液及组织浓度。肥胖患者应该增加药物剂量，但在肾功能受损的肥胖患者仅需作稍微的调整。

手术过程中出血量>1500ml或手术时间较长超过预防用药2个半衰期，术中需要重复用药。随着手术时间延长，血浆及组织药物浓度减低到适合的浓度之下，尤其是半衰期短的药物（如头孢唑林、头孢西丁）。即使在小样本的研究中也可以看到这种效应。一项纳入131例直肠手术患者的研究显示，手术时长大于4小时是否在术中重复给药的SSI发生率分别为8.5%和26.5%。TRAPE研究也发现如果术中未重复给药，SSI发生率从1.8%增加到5.5%。

过去也曾研究了其他抗菌药物应用的途径但均已被放弃，但近年来局部预防性应用抗菌药物又有了一些研究，这些研究主要在心脏手术患者中进行。在一些预防切口感染的随机对照试验中进行了庆大霉素浸渍海绵的研究，一项荟萃分析结果显示，庆大霉素胶原海绵减少了胸骨切口深部感染的风险，但该研究纳入的随机对照试验存在明显的异质性。而在另外一项纳入直肠癌手术的研究中，庆大霉素浸渍海绵并不能带来获益，反而增加SSI的发生率。对于局部是否使用抗菌药物预防SSI需要更严谨的研究去证实其作用，目前没有局部应用抗菌药物预防SSI的建议。

二、其他预防措施

除预防性使用抗菌药物外，其他一些非抗菌药物措施也被用于预防SSI的发生。这些措施有些有证据支持，但有些缺乏证据或没有相反的证据存在，只是一些研究者的观点或经验。这些措施包括术前沐浴清洁皮肤、控制血糖、维持正常体温、保证氧合等。

2个早期的研究显示，围手术期给予80%氧气可以减少SSI的发生，但是也有研究显示为阴性结果。PROXI研究显示，在1 400例接受腹部手术的患者中，术中及术后给予2小时80%或30%氧气，两组在SSI发生率方面没有差异，而进行亚组分析表明，对于肿瘤患者术中给予高浓度氧增加了死亡率，但这个结论存在争议，因为存在潜在的混杂因素，如样本量大小、缺乏令人信服的生物学机制等各种不足。一些荟萃分析显示给予高浓度氧后总体降低了SSI发生率，但这些研究均存在异质性，包括手术类型的差异，围手术期的管理，高浓度氧给予方式等。目前正在进行的OXYGEN研究试图比较不同氧气吸入浓度（30%和80%）对高能量骨折手术患者SSI发生的影响。是否需要围手术期给予高浓度氧还需更多的研究支持。

其他一些预防SSI的非抗菌药物策略如围手术期保温、剔除毛发、优化手术室环境等争议较少。围手术期的低温明显增加SSI的发生。若患者暴露于寒冷的手术室环境、手术时间>2小时可能导致患者出现低体温（<36℃），进而增加SSI发生率。通过空气升温、流通热水装置、辐射加热器、电热毯等加热方式维持患者正常体温，可降低SSI的发生率。有指南建议体温应维持>36℃。毛发剔除增加SSI的风险，一般不推荐进行围手术期毛发剔除，但在毛发会影响手术操作时需要剔除毛发，应当在手术前用剪刀而不是剃刀进行毛发剔除。积极改善手术室环境，优化流程能够减少SSI发生。