老年男性，慢性病程，表现为反复恶心、肾积水、腹膜后占位，激素及免疫抑制治疗无效。病理活检可见淋巴样细胞弥漫浸润，细胞有异型，CD20（+），CD38（+），CD138（+），IgG4（−）。如何诊治？

【病历摘要】

患者，男，67岁，因“间断恶心10个月，发现肾积水、腹膜后肿物9个月，腹痛20天”入院。

患者10个月前出现恶心、乏力、食欲不振，恶心逐渐加重，查CRE 595μmol/L，BUN 15.55mmol/L，腹部CT提示双侧肾盂、肾盏及肾盂输尿管交界处扩张，肾盂输尿管交界处及输尿管上段管壁毛糙增厚，输尿管上段管腔略窄，与之所延续的后腹膜增厚，毛糙，局部软组织肿块形成，范围约9.7cm × 5.0cm × 12.2cm，病灶包绕腹主动脉及双侧髂总动脉近段，于当地医院行双侧双D-J管植入术。术后恶心减轻，但出现左下肢肿痛，彩超示左下肢深静脉血栓形成，华法林抗凝治疗。9个月前于外科行下腔静脉滤器植入术，血清学查ANA、抗SSA及SSB、ANCA均阴性，为明确腹膜后肿物性质行腹腔镜下腹膜组织检查，术中见肠系膜根部瓷白色肿物，病理活检可见弥漫及灶片状淋巴样细胞浸润，细胞较小，核有轻度异型，IgG4（部分+），IgG4/IgG > 10%，kappa（+），lambda（+），血 IgG4 105mg/dl，考虑“IgG4 相关性疾病可能性大”，予醋酸泼尼松40mg，q.d.口服。

治疗2个月后复查肌酐较前下降（182μmol/L），拔除双D-J管，同时复查B超示腹膜后肿块较前减小，加用环磷酰胺400mg，q.2w.静脉滴注治疗。激素逐渐减量至3片时患者出现明显腹胀，尿蛋白（+），Cr 204μmol/L，B超示腹膜后纤维化包绕范围较前扩大，予甲泼尼龙200mg冲击3天，后序贯为泼尼松60mg，q.d.口服，环磷酰胺加量至600mg，q.2w.静脉滴注，他莫昔芬20mg，b.i.d.口服治疗，激素逐渐减量。20天前出现腹痛、腹胀，复查彩超见腹膜后肿物明显增大。

既往有高血压病、高脂血症史。

【入院查体】

T 36.9℃，P 88次 /min，R 18次 /min，BP 110/80mmHg。全身浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率88次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，上腹见静脉曲张，腹软，左下腹触及肿块，范围触不清，质硬，压痛，墨菲征阴性，肝脏肋下、剑下未触及，脾脏肋下未触及。双下肢未见凹陷性水肿。

【实验室检查】

血常规：WBC 9.99 × 10⁹/L，Hb 116g/L，PLT 215 × 10⁹/L。Cr 175μmol/L，BUN正常。24小时尿蛋白0.32g/d。

凝血检查：PT 31.4秒，PTA 22%，INR 2.93。

免疫相关：IgA 0.34g/L，IgG 5.3g/L，IgM 0.271g/L，IgG4 25.3mg/dl，kappa轻链 322mg/dl，lambda轻链242mg/dl。血β2微球蛋白4.85mg/L。尿轻链正常。血尿M蛋白均阴性。

肿瘤标志物：CA19-9 92.98U/ml，癌胚抗原8.29ng/ml，骨胶素CYFRA21-1 4.91ng/ml，神经元特异性烯醇化酶54.09ng/ml，前列腺特异性抗原5.780ng/ml。

【影像学检查】

盆腔CT：腹膜后肿块，肿块包绕周围血管及左侧输尿管，伴左侧肾实质萎缩及左肾积水。

PET-CT：提示全身多发FDG代谢增高性占位病变，考虑恶性病变，病变主要位于腹膜后，并累及腹膜、肠系膜、肝包膜及骨骼，双肺炎性病变，双侧胸膜肥厚，左侧胸腔积液。

【病理学检查】

于CT引导下行穿刺活检，病理提示纤维组织中可见淋巴样细胞弥漫浸润，细胞有异型，CD20（+），CD38（+），CD138（+），IgG（+），IgG4（−），kappa（−），lambda（−），Bcl-6（+），Ki-67（80%+），明确诊断弥漫大B细胞淋巴瘤。

【诊断】

弥漫大B细胞淋巴瘤

肾积水

慢性肾功能不全

【诊治经过】

患者初始诊断IgG4相关疾病可能性大，予甲泼尼龙+环磷酰胺治疗，症状一度改善，血Cr水平下降，影像学表现有所减轻。激素减量过程中，病情反复，为进一步明确病变性质，再次CT引导下穿刺，明确诊断弥漫大B细胞淋巴瘤。建议在积极预防性抗感染基础上加化疗，故转至血液专科治疗。

【病例评析】

患者为老年男性，慢性病程，主要表现为腹膜后占位、肾积水、肾功能不全，第1次行腹膜后肿物活检示可见弥漫及灶片状淋巴样细胞浸润，IgG4（部分 +），IgG4/IgG > 10%，kappa（+），lambda（+），考虑IgG4相关性疾病可能，然而血IgG4 < 135mg/dl，病理表现不典型，经验性给予激素联合环磷酰胺治疗2个月后腹膜后占位缩小，肾功能好转。但在激素减量后，腹膜后占位进行性增大，再次活检（两次活检相距9个月）提示淋巴样细胞弥漫浸润，细胞有异型，CD20（+），CD38（+），CD138（+），IgG（+），IgG4（−），明确诊断弥漫大B细胞淋巴瘤。这提示淋巴瘤诊断可能与IgG4相关疾病同时或在IgG4相关疾病诊断之后发生。

误诊原因分析：①IgG4相关性疾病可累及全身各器官，可单个或多个器官同时发病，与全身其他疾病有较多相似甚至相同的症状，临床表现无特异性；②淋巴瘤等恶性肿瘤患者也会出现血清IgG4升高，免疫组化会出现IgG4阳性淋巴浆细胞浸润，容易造成误诊，在病理表现不典型时需要重复病理活检。如该患者，临床表现为腹膜后占位，血IgG4 < 135mg/dl，病理活检提示IgG4阳性淋巴细胞浸润，但IgG4/IgG>10%，病理表现不典型，IgG4相关性疾病诊断证据不足，后复查活检为淋巴瘤；③淋巴瘤诊断可能与IgG4相关性疾病同时或在IgG4相关性疾病诊断之后发生。因此在临床诊疗过程中，需要结合患者临床表现及各项检查结果综合分析，鉴别诊断。

目前IgG4相关性疾病发生淋巴瘤的危险程度是不确定的。在一项111例IgG4相关性疾病（包括101例自身免疫性胰腺炎）患者的研究中，有3例在IgG4相关性疾病诊断后随访的3～5年中发生B细胞淋巴瘤（2例为弥漫大B细胞淋巴瘤，1例为B细胞淋巴瘤未具体分型），这3例均存在淋巴瘤的结外受累病灶，可能提示IgG4相关性疾病确实可以作为淋巴瘤发生的重要危险因素。腹膜后纤维化合并淋巴结肿大是IgG4相关性疾病的常见表现，在诊断之前需高度排查淋巴瘤可能。

本例启示

淋巴瘤也会出现血清IgG4升高及组织IgG4阳性淋巴浆细胞浸润。

淋巴瘤累及腹膜后可出现类似IgG4相关性疾病的临床、影像及病理学改变。

IgG4相关性疾病病理表现不典型时，可能需要多次重复活检进一步明确诊断。