48岁男性，反复心前区疼痛8年，冠状动脉旁路移植术3天，术后血肌酐进行性升高3天。患者急性肾损伤的原因是什么？

男性，48岁。

主诉

反复心前区疼痛8年，冠状动脉旁路移植术3天，术后血肌酐进行性升高3天。

现病史

8年前起，常于活动时出现心前区疼痛，休息5分钟左右可自行缓解，未予诊治。近1周类似症状频繁发作，持续数分钟至半小时不等，以“冠心病、不稳定心绞痛”收入院。冠状动脉造影提示左主干体部狭窄80%，前降支起始部狭窄85%～90%，近端狭窄80%。4天前接受体外循环下行冠状动脉旁路移植术，术后应用头孢类抗生素预防感染。3天前（术后第1天）开始出现尿量减少（1015ml/d→975ml/d→330ml/d），血常规：WBC 8.4×10⁹/L，Hb 136g/L，PLT 245×10⁹/L，嗜酸性粒细胞2.6%；尿检未见异常，B超未见尿路梗阻。同时血肌酐从入院前91μmol/L上升为182μmol/L，尿比重1.015，尿渗透压302mOsm/（kg·H₂O），并出现血压下降（90/50mmHg），静息下憋气，血氧分压下降（血氧饱和度最低为81%），双肺底可闻及湿啰音，胸片示心影扩大、肺水肿。考虑为急性肾损伤，急性左心功能不全。予以多巴胺、多巴酚丁胺等维持血压，呋塞米、布美他尼利尿治疗，患者尿量无增加，血肌酐仍呈上升趋势，术后第三天达672μmmol/L，BUN/SCr=7.01，血钾6.5mmol/L，碳酸氢根18mmol/L。遂转至肾科病房。

既往史

高血压10余年，最高210/130mmHg，未规律治疗。2型糖尿病4年，血糖控制不佳。吸烟20支/天，20余年。

家族史

其父母均患高血压。

入院查体

BP 100/60mmHg，神清，颈静脉无怒张，双肺底可闻及较多湿啰音。心界叩诊不大，心率100次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及。双下肢凹陷性水肿。

初步诊断

急性肾损伤

诊断思路和临床诊治经过

患者中年男性，冠心病诊断明确；并在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术。术后第1天起即出现尿量和肾功能进行性减退。既往否认肾脏病病史，入院化验SCr及尿常规正常；影像学检查提示双肾增大，考虑为急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）。

鉴别诊断

关于患者AKI的病因，需要进行以下鉴别诊断：

（1）肾前性：患者在术后出现低血压并应用大量缩血管药物，均可影响肾脏血流灌注；但患者少尿持续时间较长，经补液、纠正血压无效，BUN/SCr<10，尿渗透压均明显降低，不能单纯用肾前性因素解释。

（2）肾后性：患者既往无泌尿系结石及肿瘤病史，B超未发现泌尿系梗阻，因此不支持肾后性因素引起的AKI。

（3）肾性：①肾小球性：患者既往无肾小球疾病的病史，尿常规检查中尿蛋白及尿红细胞均为阴性，不支持肾小球病；②肾间质性：患者在术后曾应用头孢，应注意排除药物引起的急性间质性肾炎；由于患者AKI出现较快（术后第1天），无皮疹、嗜酸性粒细胞增高等全身过敏表现，因此不支持急性间质性肾炎的诊断；③肾小管性：患者在体外循环下行冠状动脉旁路移植术，术后第1天即出现AKI；应用大量缩血管药物，尿比重及尿渗透压均明显降低，高度怀疑患者为急性肾小管坏死引起的急性肾损伤。此外应注意除外冠脉术后胆固醇结晶栓塞，但患者未出现网状青斑、“蓝趾”及嗜酸性粒细胞增高等表现，不支持此病。

综上，考虑该患者急性肾损伤的原因为急性肾小管坏死。

术后第4～8天予以持续床旁血液滤过治疗。同时因呼吸衰竭行气管插管，呼吸机辅助呼吸，继续上述血管活性药物治疗。患者自术后第8天起尿量逐渐增多，最多时于术后第11天达6290ml，血氧饱和度上升（97%～100%），血肌酐自术后第12天起逐渐下降，脱离血液滤过，至术后第21天降至118μmol/L，肌酐清除率75ml/min，血流动力学稳定。病情平稳出院。患者的临床经过（经历少尿期、多尿期和恢复期）亦支持急性肾小管坏死的诊断。

最终诊断

急性肾损伤、急性肾小管坏死

冠心病、不稳定心绞痛、冠脉动脉旁路移植术后、心界不大、心功能Ⅳ级→Ⅱ级（NYHA分级）

2型糖尿病

高血压病3级，很高危组

讨论

急性肾小管坏死（acute tubular necrosis，ATN）患者的透析不同于慢性肾衰竭，后者的目的是肾脏替代治疗，而前者旨在维持水的平衡、清除毒素，纠正酸中毒及电解质紊乱，为原发病的治疗创造条件、促进肾脏功能的恢复。急性肾损伤透析指征包括：①出现容量负荷性高血压、左心衰竭，不必拘泥于少尿的天数；②血钾≥6.5mmol/L；③SCr>442μmol/L；④严重代谢性酸中毒，药物疗效不佳者。该患者出现急性左心功能不全、高钾血症、血肌酐达672μmol/l，已具备透析指征。

急性肾损伤透析方式的选择包括标准血液透析、腹膜透析和持续性肾替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）。标准血液透析适用于单纯性急性肾损伤、心脑功能稳定、能够建立合适的血管通路和无活动性出血者。该患者如选择标准血液透析，存在的主要问题包括：患者有低血压、心功能衰竭，血流动力学不稳定，难以耐受标准血液透析较高的血流速；标准血液透析在短时间内可快速超滤脱水，致血管内容量再充盈不足，血管内容量显著下降进一步加重低血压及心、脑、肾的低灌注；患者使用机械通气治疗，行动不便，不可能去透析室进行常规的透析治疗；标准血液透析所导致的失衡综合征可能加重脑水肿。腹膜透析适用于有足够的腹膜面积及腹腔容积、腹腔无广泛粘连、无腹部皮肤感染、无严重肺功能不全和能够建立腹透通路者。该患者如选择腹膜透析，存在的主要问题包括：患者卧床，超滤量不易控制，特别是在腹膜透析插管术后往往存在腹膜的高转运，水分清除缓慢。而选择持续性肾替代治疗有利于血流动力学的稳定性，维持心、脑、肾的灌注；避免失衡和加重高粘综合征；能有效解决容量负荷过多的问题，并为临床用药及营养物质的供给创造了条件；控制氮质血症及纠正电解质和酸碱平衡失调。