48岁男性，因左颈肿物伴咽痛3个月余，肿物生长明显伴呼吸困难2周气管切开后收入头颈放疗科。如何选择治疗方案？

【病例简介】

患者男性，48岁。因左颈肿物伴咽痛3个月余，肿物生长明显伴呼吸困难2周气管切开后于2011年8月31日收入头颈放疗科。3个月前患者无意中发现左颈部肿物伴有咽痛，肿物渐增大，2周前出现肿物增大明显，伴有呼吸困难。来本院检查考虑下咽癌合并早期食管癌左颈转移。因肿瘤生长迅速，呼吸困难，经过头颈MDT查房决定立刻术前放化疗，控制肿瘤生长，再考虑手术治疗。经气管切开后收入头颈放疗科病房，行术前同步放化疗，放疗DT 50Gy，化疗：2周期顺铂50mg，静脉滴注，第1～3天。之后淋巴结明显缩小，下咽病变缩小，休息5周后于2011年11月14日收入头颈外科。发病以来，精神尚可，食欲尚可，大小便基本正常，体重无明显变化。既往史：否认家族肿瘤遗传病史；吸烟30余年，20支/天；饮酒20余年，8两/天。

【影像学及特殊检查】

1.2011年8月10日电子鼻咽喉镜检查

鼻腔进镜顺利，黏膜未见异常。鼻咽部未见明显异常。口咽双扁桃体未见肿大。左梨状窝可见菜花样肿物（活检4块），环后区和下咽后壁偏左侧受累及，右梨状窝未见明显受累，病变向下侵达梨状窝尖，未达食管入口。左侧会厌皱襞明显增宽，考虑累及。肿物向前侵犯挤压左侧杓会厌皱襞和左侧皱裂，喉入口处明显狭窄。右侧皱裂基本完整，双侧声带基本光滑，左侧声带活动略受限，右侧声带活动正常（图1）。

内镜诊断：下咽癌，性质待病理检查。

2.2011年8月18日电子胃镜

检查所见：距门齿为29～31cm 12～3点位食管可见一浅表隆起+浅表凹陷性病变，病变宽基无活动性，病变表面黏膜粗糙、糜烂（活检4块），余食管黏膜粗糙且碘染色后全食管黏膜呈花斑样改变，以距门齿约25cm 5点位为著（活检1块），食管胃交界线距门齿约为40cm。贲门嵴根部黏膜粗糙（距门齿约41cm，活检2块）。胃底及胃体未见明显异常，胃窦部黏膜充血、粗糙，幽门充血、水肿（图2）。所见十二指肠未见明显异常。

内镜诊断：

（1）食管浅表隆起+浅表凹陷性病变（性质待病理检查，距门齿约为29～31cm），考虑为早期食管癌，建议本院超声内镜检查。

（2）食管黏膜粗糙且碘染色阳性（性质待定，距门齿24cm）。

（3）贲门嵴根部黏膜充血、粗糙（性质待病理检查）。

（4）全食管黏膜粗糙且碘染色呈花斑样改变，建议密切随诊、定期复查。

图1左梨状窝可见菜花样肿物、环后区和下咽后壁偏左侧受累及

图2食管浅表隆起+浅表凹陷性病变、考虑为早期食管癌

3.2011年8月11日颈部胸部CT

检查所见：左侧喉部声门上明显增厚，局部肿物形成，呈不均匀性强化，最大截面约2.8cm×3.0cm（图3）。左颈部见多个肿大淋巴结，呈不均匀性强化，大者3.8cm×5.8cm（图4）；右颈部未见肿大淋巴结。鼻咽、口咽、下咽、甲状腺未见明确异常。食管下段及贲门区管壁略有增厚，最厚处约0.7cm。左肺上叶可见少许索条影，脊柱旁可见肺大疱。纵隔、双肺门未见明显肿大淋巴结。肝左叶0.8cm低密度结节，肝Ⅴ段及Ⅶ段交界处1.3cm×1.4cm结节。

影像学诊断：喉癌，声门上型；左颈部多发淋巴结转移；食管下段及贲门区管壁增厚，可符合食管下段贲门癌；右肺上叶陈旧性病变；肝Ⅴ段及Ⅶ段交界处结节，需警惕转移瘤；肝左叶囊肿，右叶钙化。

图3左侧喉部声门上明显增厚

图4左颈部见多个肿大淋巴结、呈不均匀强化

4.2011年8月18日超声

左颈巨大肿物，建议穿刺检查，左颈、右中颈多发淋巴结肿大；肝内多发实性结节，考虑血管瘤可能大。

5.2011年8月18日活检病理

（1）（贲门）胃黏膜组织呈慢性炎症，伴低级别上皮内瘤变及肠上皮化生。（食管29～31cm）鳞状上皮原位癌，局部有早期浸润。（食管24cm）少许鳞状上皮。

（2）（左梨状窝）鳞状细胞癌。

6.2011年10月9日电子喉镜检查

放疗中喉镜，检查所见：右侧鼻腔狭窄，内镜不能通过并检查，鼻咽偏右观察不满意。所见鼻咽部未见明显异常。口咽双侧扁桃体未见明显肿大。下咽偏左溃疡，主要位于左侧梨状窝侧壁、左侧梨状窝内侧壁、左侧咽会厌皱襞、左侧杓会厌皱襞、会厌喉面偏左及部分左侧室襞，左侧皱裂肿胀，环后区无法完全张开，局部观察不满意。左侧声带活动减弱略受限，右侧声带活动正常（图5）。

图5放疗中喉镜、下咽偏左溃疡

内镜诊断：下咽癌放疗中，与本院2011年8月10日内镜检查对比，病变局部有明显好转。

7.2011年10月8日术前放疗后颈胸部增强CT

“下咽癌合并食管癌放化疗中，气管切开术后”复查，与2011年8月11日及2011年8月22日CT比较：

（1）原左侧梨状窝、左侧杓会厌皱襞、左侧喉旁间隙软组织肿物，较前明显减小，现仅左侧杓会厌皱襞、左侧喉旁间隙软组织略增厚（图6），请密切随诊；其余鼻旁窦、鼻咽、口咽、甲状腺未见明确异常。

（2）左侧颈深链转移淋巴结，较前减小，现约2.1cm×2.1cm（图7），大部分液化，其余颈部、锁骨上、纵隔各区未见明确肿大淋巴结。

图6左侧杓会厌皱襞、左侧喉旁间隙软组织略增厚

图7左侧颈深链转移淋巴结，较前减小

（3）气管切开术后，局部未见明确异常。

（4）右肺上叶慢性炎性条索，左下肺可见斑片影，考虑炎症；余肺内未见明确异常。

（5）心包、胸腔未见积液。

（6）食管-胃连接处略增厚，大致同前；CT片中肝左叶无强化灶，约1.0cm，同前相仿，考虑囊肿；肝右叶被膜下含钙化结节，考虑良性，同前相仿；肝右后叶高血供结节，约0.6cm，血管瘤可能大；肝右叶被膜下低密度区（良性可能大，请密切随诊或超声检查）。

【入院诊断】

1.下咽癌左颈淋巴结转移术前同步放化疗后（T₃N₃M₀）

2.食管下段早期癌

【治疗经过】

2011年11月17日在全身麻醉下，行全喉、全下咽、全食管、左甲状腺切除，左颈扩大根治性淋巴结清扫，胃代食管，胸大肌皮瓣修复，气管造瘘术。经口腔插管给予全麻后先由胸科医生侧开胸，全程游离食管、胃和周围组织，于贲门处断食管，充分游离胃体向下至幽门处，保留胃网膜右血管和胃右血管，考虑胃上提充分，留置后关胸，置胸腔闭式引流管。仰卧位再次常规消毒铺巾，行颈部T形切口，因左颈部淋巴结侵犯皮肤，切除约5cm×4cm相应皮肤。切开皮肤皮下颈阔肌，游离皮瓣。断颈外静脉、颈前静脉上下端，断带状肌上下端，沿带状肌外侧缘解剖颈总动脉内侧至椎体前。探查发现：左侧颈部淋巴结多发肿大，大者约4cm，质硬，固定，侵犯皮肤约3.5cm。左侧下咽、喉内黏膜水肿，左梨状窝前壁可见溃疡性肿物约0.5cm，带状肌水肿，余未见明确肿瘤。断甲状腺峡部，保留右侧甲状腺，双侧解剖至椎体前，上方切除舌骨，会厌谷水平横断下咽全周，提起喉体下咽于椎体前向下解剖。前方于气管切开切口下方1cm处横断气管切除左甲状腺，清扫左侧颈Ⅵ区淋巴脂肪组织。同时行左侧根治性颈清扫，切除相应受侵的皮肤、胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经，连同Ⅱ～Ⅴ区所有淋巴脂肪组织一并清扫。之后将全食管由颈部拉出。将制备好的胃经过食管床上提至口咽端，将胃底重新打开切口与口咽吻合。检查血运和吻合良好，置颈部引流管，将制备好的胸大肌皮瓣转移至颈部，修复颈部皮肤缺损。关闭伤口，气管皮肤造瘘。手术顺利，术后安返病房。

【术后处理】

1.监测生命体征；应用抗生素。

2.注意颈胸部伤口及引流情况。

3.对症及营养支持治疗。

4.保持气管套管通畅。

【术后病理】

全喉、全下咽、全食管：左梨状窝及杓会皱襞被覆鳞状上皮黏膜下见多灶钙化，周围见组织细胞聚集、多核巨细胞反应及大量炎症细胞浸润，未见明确肿瘤残留，符合重度治疗后改变。肿瘤未累及喉腔及甲状腺。舌根切缘及气管切缘未见癌组织累及。食管早期斑块型低分化鳞状细胞癌，局限于黏膜层及黏膜下层，周围鳞状上皮呈原位癌改变。下切缘及贲门未见癌。

（左颈清扫）淋巴结未见转移癌（0/16）：纤维脂肪结缔组织、横纹肌组织内见多灶钙化，周围见组织细胞聚集、多核巨细胞反应及炎细胞浸润，未见明确癌组织残留。甲状腺左叶及气管食管沟清扫（0/4）：甲状腺组织未见癌累及。左颌下清扫（0/1）：并见唾液腺组织。

【术后随诊】

1.2012年2月18日颈部CT “下咽癌，放疗后”复查，与2011年11月10日颈部CT图像比较：

（1）下咽及喉部及颈段食管术后改变，局部管壁增厚，边界不清楚，累及皮下脂肪间隙及甲状腺右叶，建议定期复查。

（2）颈部气管插管术后改变，甲状腺左叶、峡部缺如，请结合手术情况。

（3）双侧上颌窦炎症改变。鼻咽、口咽、喉部、甲状腺未见明确异常。

（4）左颈淋巴结清扫术后改变，左侧颌下腺缺如。余颈部未见明确新发肿大淋巴结。

（5）扫描范围内右肺尖少许条索影。

2.2012年9月18日颈部超声 “下咽癌术后，左颈淋巴结清扫术后”复查：双侧颈部未见明显肿大淋巴结。

3.2013年3月7日颈胸部CT “下咽癌放疗后、术后1年余”复查，与2012年2月18日颈部CT图像及2011年11月15日胸部CT图像比较：

（1）下咽及喉部及食管术后改变，气管造瘘；左侧颌下腺、甲状腺左叶缺如，术区脂肪密度填充，未见明显异常增多、异常强化的软组织影，建议随诊。

（2）气管切除，纵隔胃。

（3）双侧上颌窦炎症改变，同前相仿；余颈部未见明显异常强化灶。

（4）左颈淋巴结清扫术后改变，余颈部、锁骨上、纵隔、肺门区未见明确新发肿大淋巴结。

（5）双肺多发斑片影，较前新出现，考虑炎症；右肺尖条索影、肺大疱，同前相仿。

（6）双侧胸腔、心包未见积液。

（7）扫描范围内肝左叶囊肿，同前相仿。

4.2013年12月4日颈、腹部超声 左侧颈部呈术后改变，右上颈见低回声结节约0.9cm×0.5cm，可见淋巴门，未见明确血流，余双颈未见明确肿大淋巴结。双侧腮腺回声均匀，未见明确占位。左侧颌下腺术后，右侧颌下腺未见明确占位。肝脏回声均匀，左叶见约1.2cm无回声结节，肝右叶见多发高回声结节，其一约1.7cm×1.0cm，边界清楚，未见明确血流，胆囊、胰腺、脾脏、双肾未见占位。

超声诊断：右上颈淋巴结探及；肝囊肿；肝内实性结节，血管瘤可能大。

5.2015年1月22日颈胸CT “下咽鳞癌放疗后、术后1年余”复查，与2013年3月7日颈胸部CT图像比较：

（1）下咽及喉部及食管术后改变，纵隔胃，气管造瘘；左侧颌下腺、甲状腺左叶缺如，术区脂肪密度填充，未见明显异常增多、异常强化的软组织影，同前相仿，请继续随诊。

（2）双侧上颌窦炎症改变，较前略减轻；余颈部未见明显异常强化灶。

（3）左颈淋巴结清扫术后改变，余颈部、锁骨上、纵隔、肺门区未见明确新发肿大淋巴结。

（4）双肺多发斑片影，较前吸收；右肺尖条索影、肺大疱，同前相仿。

（5）双侧胸腔、心包未见积液。

（6）扫描范围内肝左叶囊肿，同前相仿。

6.2016年2月26日电子胃镜 口底胃吻合口距门齿约为12cm，吻合口黏膜光滑、完整，局部未见明显肿物及溃疡，吻合口无明显狭窄，内镜通过尚顺利。所见残胃黏膜充血、水肿，幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。

内镜诊断：下咽癌、食管癌放疗后术后。

（1）口底-胃吻合口黏膜光滑、完整，局部未见明显肿物及溃疡，建议密切随诊。

（2）建议鼻咽喉镜检查。

7.2015年1月25日因发现舌活动不适2个月再次来本院检查，发现右侧舌缘后1/3菜花样肿物，累及舌根、磨牙后及软腭，肿瘤约2.5cm大小，右上颈部淋巴结肿大1.3cm×0.7cm。活检为鳞状细胞癌。再次全麻下行经口腔部分舌、舌根、软腭切除，右颈部Ⅰ～Ⅲ区清扫术。术中发现肿瘤累及范围局限，不需要皮瓣修复，行局部切除后拉拢缝合。

术后病理示：舌根及软腭高-中分化鳞癌，肿瘤呈两灶，伴炎细胞浸润及脓肿形成，肿瘤累及舌肌，癌旁黏膜伴重度不典型增生/原位癌，肿瘤细胞退变不明显。

（磨牙后内切缘）冰1冷冻制片：见鳞状上皮局灶不典型增生。（右磨牙后外切缘）冰2、（口底切缘）冰3、（舌前切缘）冰4、（舌背切缘）冰5、（前基底切缘）冰6、（后基底切缘）冰7、（右磨牙后内切缘2）冰8：均未见癌。淋巴结未见转移癌（0/11）。

8.2017年2月9日电子喉镜检查 “下咽癌放疗后术后，舌癌术后2年复查”，鼻腔进镜顺利。鼻咽部黏膜光滑，未见明显异常。口咽后壁基本平整。喉部呈术后改变，全喉及下咽切除，术区表面较平整，未见明显肿瘤征象。经口观察，口咽右侧壁至右侧舌根部明显隆起、增厚、粗糙（活检），余舌未见明显异常（图8）。

内镜诊断：

（1）下咽癌放疗后术后，术区未见明显肿瘤征象。

（2）舌癌术后2年，口咽右侧壁至右侧舌根部明显隆起、增厚、粗糙，肿瘤复发？性质待病理检查。

9.2017年2月20日再次因为右侧口咽部疼痛2周复查，发现右侧咽前柱磨牙后近舌根片状肿物1.5cm×0.5cm，表浅，未累及黏膜下。取活检为原位癌。于2017年2月23日全麻下再次局部切除，未修复。术后愈合良好。

术后病理示：（右侧口咽肿瘤）鳞状上皮重度不典型增生/原位癌，局灶可疑间质浸润，伴重度烧灼退变。肿瘤细胞呈轻度退变，伴间质纤维化及炎细胞浸润，符合轻度治疗后反应。

图8舌癌术后2年，口咽右侧壁至右侧舌根部明显隆起、增厚、粗糙，肿瘤复发？

舌切缘、口底切缘、后弓切缘、下磨牙后切缘、上磨牙后切缘、颊黏膜切缘、舌根基底切缘、扁桃体基底切缘：未见肿瘤。

10.2018年3月1日颈胸 CT “左梨状窝癌（鳞癌）自2011年9月5日同步放化疗后（下咽重度治疗后反应，未见肿瘤残留，LNM0/16；食管原发低分化鳞癌，局限于黏膜下层）2011年11月17日术后，舌癌（高-中分化鳞癌，两灶，侵及舌肌，LNM0/11）2015年1月26日术后”，与2017年2月7日颈胸部CT图像比较：

（1）全喉、下咽、食管、左侧颌下腺、甲状腺左叶、左颈静脉、左胸锁乳突肌切除、咽胃吻合、左颈肌皮瓣修复、颈前气管造瘘术后改变；术区未见明确肿瘤复发征象，同前相仿，请结合临床。

（2）双侧筛窦、上颌窦慢性炎症，较前有所减轻。

（3）右上肺不规则斑片条索影，右肺胸膜下微小钙化，右上后胸膜下肺大疱，同前大致相仿。

（4）双颈部、腋窝、胸内未见短径大于1cm淋巴结。

（5）余颈部、左肺未见明确异常。

（6）双侧胸腔、心包未见积液。

（7）扫描范围内肝脏Ⅶ段血管瘤、Ⅳ段囊肿、Ⅵ段后外缘钙化灶，同前相仿。

11.2018年3月2日电子鼻咽喉镜 “下咽癌放疗后全喉术后，舌癌术后3年复查，右口咽癌术后1年余”。鼻腔进镜顺利。鼻咽部黏膜光滑，未见明显异常。口咽后壁基本平整。喉部呈术后改变，全喉及下咽切除，术区表面较平整，未见明显肿瘤征象。经口观察，口咽右侧壁至右侧舌根部呈术后改变，术区表面基本平整，未见明显肿瘤征象，余舌未见明显异常（图9）。

图9下咽癌放疗后全喉术后，舌癌术后3年复查，右口咽癌术后1年余

内镜诊断：

（1）下咽癌放疗后术后，术区未见明显肿瘤征象。

（2）舌癌及右侧口咽癌术后，术区未见明显肿瘤征象。建议定期复查。

【专家点评】

诊断

患者因颈部肿物合并咽痛为主诉，首先考虑喉癌或下咽癌颈转移可能，其次考虑其他常见头颈部肿瘤颈部淋巴结转移的可能性。电子喉镜和颈胸部增强CT是必须要做的，喉镜可以检查鼻咽部、口咽部、喉、下咽和颈段气管，这些部位有肿瘤可以明确诊断并取得病理。一旦明确是下咽癌后，胃镜是必须做的，因为30%下咽癌患者常常合并食管癌，为了防止漏诊，需要检查胃镜。为了明确颈部淋巴结和下咽病变的累及范围需要行颈胸部增强CT，看看肿瘤是否侵犯颈部大血管，是否有肺转移等。

治疗方案的选择

①患者有一个短期内肿瘤迅速生长的病史，这种情况在所有的肿瘤患者中都有可能发生，一旦发生这种情况，预示着肿瘤恶性程度非常高，肿瘤增殖加速，很容易引起周围组织浸润和转移，手术不易切除干净。②下咽癌合并了下段食管癌，但是目前情况看，引起患者致命的主要因素还是下咽和颈部淋巴结，所以控制下咽和颈部淋巴结转移应该放在首位。最终这种情况只能采用尽快地放化疗来控制肿瘤的生长，达到外科能进行手术根治的理想状态。

手术方案的选择

经过术前放化疗后肿瘤控制还较理想，肿瘤明显缩小。尽管肿瘤明显缩小，但还是需要手术。①食管下段癌仍存在；②肿瘤在各种检查看仍然存在，无论是下咽，还是淋巴结，并且淋巴结转移侵犯了皮肤；③即使是术后病理阴性，根据以往治疗经验，仍然有肿瘤复发的可能，只有进行根治性手术才可以控制肿瘤复发；④术中发现下咽喉组织水肿严重，这说明有可能是放疗引起，但也有可能容易引起肿瘤的浸润。全喉、全下咽、全食管切除，胃代食管是一个合适的术式。

术后3年发生舌癌累及舌根，这可能和患者个人生活过量饮酒、吸烟习惯有关。长期的过量饮酒、吸烟，很容易引起上呼吸道、消化道癌变，临床上针对这一类人群，需要关注上呼吸道、消化道的检查。

下咽癌很容易发生侧颈部淋巴结转移，在临床N0的患者中，隐匿性淋巴结转移概率达到30%，所以针对颈部淋巴结转移的患者需要积极处理。淋巴结转移一旦侵犯皮肤也是预后差的一个因素，这种情况需要将皮肤切除的范围必须充分，在肿瘤外至少1cm以上。