青年女性，慢性病程，急性加重。以全血细胞减少、大量蛋白尿、全身水肿为主要表现，应用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗过程中出现发热、胸闷伴胸痛。化验检查提示尿蛋白阳性、ANA、抗dsDNA阳性，免疫球蛋白减低，胸腔积液培养提示盖尔森基兴奴卡菌感染。如何诊治？

【病历摘要】

患者，女，22岁，因“发现全血细胞减少2年，全身水肿2个月，发热伴胸闷、胸痛3天”入院。

患者2年前查体发现全血细胞减少，白细胞2.43 × 10⁹/L，血红蛋白101g/L，血小板9 × 10⁹/L。骨髓穿刺示骨髓增生Ⅲ级，骨髓活检示骨髓增生性贫血，ANA、Coombs试验阳性，诊断为免疫性全血细胞减少，予泼尼松30mg q.d.口服2个月后逐渐减至停药，定期复查血常规在正常范围。

7个月前患者受凉后出现双膝关节疼痛，后逐渐累及双踝、双腕关节，无明显晨僵，无关节肿胀，外用药物治疗后可缓解。2个多月前逐渐出现双下肢、腹部、上肢及颜面部水肿，24小时尿蛋白4.25g，补体低，抗SSA抗体、抗核小体抗体、抗U1-RNP抗体、抗dsDNA抗体均为阳性，诊断“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎”，予以糖皮质激素及环磷酰胺0.4g静脉滴注q.2w.，羟氯喹200mg b.i.d.治疗，出院后予以泼尼松50mg q.d.及羟氯喹200mg b.i.d.治疗。

出院后1周患者自行停用激素，改服中药治疗，仍有双下肢和颜面部水肿，遂就诊于我科，24小时尿蛋白6.21g，诊断为“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎”，予甲泼尼龙1000mg × 3d序贯甲泼尼龙40mg q.d.，羟氯喹200mg b.i.d.，吗替麦考酚酯500mg t.i.d.及降压、利尿等治疗，水肿症状缓解后出院。出院后继续口服泼尼松50mg q.d.、吗替麦考酚酯、羟氯喹及利尿、降压药物治疗。

近3天来患者无明显诱因出现胸闷、胸痛，逐渐加重，伴有头晕、乏力，发热，体温最高38.5℃，无畏寒、寒战，于当地医院查胸部X线检查示左侧中等量胸腔积液，就诊于我院急诊，查血钾6.38mmol/L，血肌酐149μmol/L。患者近期饮食睡眠可，大便5～7天1次，小便7～8次/d、每次200～300ml，体重减轻约15kg。

【入院查体】

T 36.5℃，HR 105次/min，R 20次/min，BP 135/80mmHg。神志清楚，端坐位，颜面部无水肿，全身皮肤未见皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。左肺下界在腋中线第5肋间、肩胛线第6肋间，左肺呼吸音减低，右肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛，移动性浊音阳性，墨菲征阴性，肝、脾脏未触及。全身关节无肿胀、压痛。浮髌试验阴性。双侧足背有凹陷性水肿。

【实验室检查】

血常规：WBC 4.54 × 10⁹/L，LY 0.78 × 10⁹/L，Hb 66g/L，PLT 162 × 10⁹/L。生化：肌酐 138μmol/L，白蛋白 23.1g/L；CA125 222.8U/ml。尿常规：蛋白（+++），潜血（+++），白细胞 72/μl，红细胞 4625/μl。

免疫相关：IgA 1.15g/L，IgG 3.9g/L，IgM 1.1g/L，补体 C3 0.732g/L，补体 C4 0.155g/L，CRP 77.2mg/L，PCT < 0.1μg/ml。ANA 1∶160斑点，抗SSA抗体（+++）；抗dsDNA抗体7.8IU/ml。

胸腔积液生化：总蛋白28.0g/L，白蛋白15.5g/L，乳酸脱氢酶287U/L，葡萄糖7.55mmol/L，腺苷脱氨酶9.6U/L。胸腔积液常规：外观清透，pH 6.00，比重1.022，李凡他试验（+），总细胞20000/μl，白细胞 5180/μl，单个核细胞10%，多个核 90%。胸腔积液病理：可见大量红细胞及中性粒细胞，多量间皮细胞，部分间皮细胞增生，散在少量淋巴细胞。胸腔积液培养：盖尔森基兴奴卡菌。

【影像学检查】

胸部CT：左侧胸腔积液伴左肺上叶膨胀不良，少许炎症不除外，左肺下叶压迫性肺不张；右侧少量胸腔积液；心包积液（图1）。

图1左侧胸腔积液伴左肺下叶压迫性肺不张

引自：风湿免疫性疾病疑难病例解析.第1版.ISBN:978-7-117-28376-2.主编:栗占国 陈 适 刘燕鹰

【诊断】

1.系统性红斑狼疮

2.盖尔森基兴奴卡菌感染

【诊治经过】

根据病史，患者出现全血细胞减少、大量尿蛋白，伴有多种自身抗体阳性，包括ANA、抗dsDNA抗体和Coombs试验等，系统性红斑狼疮诊断明确。经过糖皮质激素冲击治疗及免疫抑制剂治疗，症状好转出院，短期内出现发热、胸闷伴胸痛，单侧胸腔积液，同时伴有肌酐升高、血钾升高。予患者足量糖皮质激素治疗，同时予利尿、控制血压及对症支持治疗，并完善胸腔穿刺术。

胸腔积液培养诊断为盖尔森基兴奴卡菌感染，药敏试验对磺胺类药物最敏感，且常规量无效，需用到3～10g/d方可起效，但由于该类药物经肾代谢，该患者现有肾功能不全，应用磺胺类药物可能加重其肾脏损伤，暂时可考虑其他相对敏感的抗生素，如头孢三代、环丙沙星、莫西沙星，予头孢曲松2g q.d.联合莫西沙星400mg q.d.治疗，间断抽取胸腔积液，患者体温恢复正常，胸闷症状好转，胸腔积液逐渐减少，出院随诊。病情平稳，尿蛋白持续小于0.5g，未再出现胸腔积液。

【病例评析】

患者为青年女性，出现血液系统、肾脏损害，肾病综合征，病程中可疑关节炎表现，伴有ANA、抗dsDNA、抗SSA阳性，补体减低，考虑患者系统性红斑狼疮诊断明确。应用糖皮质激素联合吗替麦考酚酯治疗有效。治疗过程中患者出现发热、胸闷、胸痛，影像学提示单侧胸腔积液，需鉴别本病活动、感染、恶性肿瘤等。结合前期较强免疫抑制治疗，淋巴细胞偏低，免疫球蛋白低，患者为免疫受损状态，感染风险极高。病原学检测提示为盖尔森基兴奴卡菌感染。

奴卡菌为革兰氏染色阳性、需氧丝状细菌，易经过呼吸道或皮肤伤口侵入人体，导致机会性感染，主要感染免疫功能低下者，亦可出现在免疫功能正常但合并结构性肺病患者。有报道，糖皮质激素、慢性阻塞性肺疾病、囊性纤维化及支气管扩张等为该疾病危险因素。该菌已发现50余种，星状奴卡菌、巴西奴卡菌我国报道较多，多为肺部感染，影像学可表现为厚壁空洞、实变影等，胸腔积液亦多见，从影像学来看不可除外该病原体感染，同时可出现血行播散。有报道其死亡率可达15%。本例胸腔积液培养鉴定为盖尔森基兴奴卡菌，罕有报道。

奴卡菌感染以磺胺类药物治疗为主，多需要联合治疗。本例治疗难点在于患者肾功能不全，应用磺胺类药物存在进一步加重肾功能损害风险。结合体外药敏结果，本例患者选用头孢曲松联合莫西沙星治疗，同时间断胸腔积液引流，治疗约2周症状好转，胸腔积液明显减少，感染控制后再次加用吗替麦考酚酯治疗，原发病缓解，随访过程中未再出现感染表现。

本例启示

1.免疫功能减低患者为机会性感染易感人群。

2.狼疮合并单侧胸腔积液，宜警惕感染可能，胸腔积液检测可为临床提供病原学证据。

3.盖尔森基兴奴卡菌感染影像学表现多样，胸腔积液多见。