Rathke囊肿是由垂体残存的Rathke囊形成的位于鞍内或鞍上的非肿瘤性囊性病变。

一、流行病学

临床上Rathke囊肿多为偶然发现，症状性病例较少，发病率目前不详。据国外一项尸检报告报道，1000例尸检结果中，无症状Rathke囊肿的发生率高达11.3%。另一项国外垂体中心开展的垂体MRI研究表明，在2598例接受垂体MRI检查的患者中，Rathke囊肿发生率达3.4%。随着影像学的发展，Rathke囊肿的检出率将进一步提高。

Rathke囊肿可发生于任何年龄段，30～50岁为发病高峰，多见于女性。1～4岁发病者可伴有癫痫、精神运动发育迟滞或头痛等临床表现。成年发生的症状性Rathke囊肿常由病变缓慢生长数年所致。

二、病理生理

垂体由腺垂体和神经垂体构成，腺垂体来源于口腔外胚层的上皮组织，神经垂体来源于神经外胚层的神经组织。生理情况下，胚胎发育3～4周时，在Hesx1转录因子调控下口腔外胚层形成垂体基板，向上延伸至间脑腹侧。在Bmp4等转录因子调控下间脑腹侧向下延伸形成垂体后叶。两部分相互联系共同调控形成Rathke囊，Rathke囊前壁细胞进一步增殖形成垂体前叶，后壁细胞形成垂体中间部，两者之间存在的裂隙称为Rathke裂，在发育过程中此腔隙逐渐被充填，少数人该腔隙成年后可持续存在。

Rathke囊肿发生机制尚未完全阐明。关于Rathke囊肿来源，不同假说观点不一，包括神经上皮来源、垂体前叶细胞化生、内胚层来源等。目前更为接受的观点是，来源于Rathke囊的上皮细胞形成多种囊性病变，包括Rathke囊肿、上皮样囊肿、颅咽管瘤等，这些病变在发生部位、病理特征等方面都具有许多相似性。有学者对已诊断Rathke囊肿的病变分析时发现其病理特征存在不同表现，包括具有Rathke囊肿特征性纤毛柱状上皮、纤毛鳞状上皮和乳头状颅咽管瘤特征性的鳞状上皮，而鳞状上皮组织Ki-67增殖指数更高。有研究报道囊壁的鳞状化生是Rathke囊肿术后复发的重要预测指标，提示此类病变组织更具侵袭性。另有Rathke囊肿患者接受治疗后发生颅咽管瘤的病例报道，故有学者认为Rathke囊肿有演进为颅咽管瘤的可能，这可能与β-catenin发生突变有关，但是两者并存的可能也不能排除。

三、临床表现

Rathke囊肿多无症状，常因囊肿生长压迫周围组织或囊肿破裂而被发现。主要表现为占位压迫相关症状，最常见的症状为头痛、视野缺损和垂体功能障碍。急性表现与垂体卒中表现相似。从起病到诊断的病程从数天到数年不等，多为9～24 个月。

1.病变压迫相关的临床症状

最常见的临床表现为头痛，可见于33%～81%的患者，40%的患者仅表现为头痛，60%的患者出现慢性或持续性头痛。Rathke囊肿相关的头痛常为阵发性、非搏动性的双侧额部或眶后痛，有时伴随恶心、呕吐。也有研究报道可以出现枕部、颞部或全头痛。研究发现头痛发生与囊肿大小、发生部位和是否存在垂体功能异常并不相关，而是与囊内容物性质有关，引起头痛的囊肿在核磁T₁WI常呈长信号或等信号，提示囊内容物蛋白成分更多，多为黏液性囊肿或存在囊壁炎症，可伴有不可逆垂体损伤，继而导致垂体功能障碍。研究报道12%～75%的患者出现视野缺损、视力下降，提示囊肿体积较大，压迫视神经或视交叉造成。19%～81%的患者可出现垂体前叶单个或多个激素轴功能障碍，提示囊肿压迫腺垂体。最常见受累表现为性欲下降、月经紊乱、闭经和泌乳，还可出现怕冷、便秘、记忆力下降、乏力、生长发育迟缓等表现。研究报道0%～19%的患者可出现尿崩症，表现为多尿、多饮、烦渴，核磁上常表现为T₁WI高信号或等信号，这可能与囊内容物发生较强的炎症反应并损伤垂体功能有关。

2.卒中

少数患者可有卒中表现，主要症状为突然出现的剧烈头痛、恶心、呕吐、视野缺损，可伴有假性脑膜炎、动眼神经麻痹、复视和垂体功能障碍，部分患者可能存在囊内出血。

3.其他表现

囊肿破裂、囊内容物溢出和炎症累及周围组织可以引起假性脑膜炎、视野受损，其他罕见表现包括蝶窦炎、晕厥、癫痫、共济失调、情绪紊乱和性早熟。

四、病理检查

Rathke囊肿为良性、囊性病变，大小不等，直径可达几毫米到4cm，最常见者1～2cm。大体上，囊肿常由一层薄弱的膜包裹，而内容物较浓稠，呈现黏液性或胶质样，也有报道可呈脑脊液样、润滑油样和牛奶样外观。显微镜下，囊壁可呈单纯或假复层立方或柱状上皮，可见纤毛或分泌黏液的杯状细胞。20%～40%出现鳞状化生，可能与乳头状颅咽管瘤鉴别困难，与术后复发风险增加相关，化生组织的Ki-67增殖指数更高。囊肿内容物为胆固醇结晶和蛋白，可以形成黏液样颗粒，与囊壁相连或不相连。在囊壁破裂的区域还可以见到囊壁和周围组织呈现炎症反应，而囊壁上皮由单层到分层的变化与炎症反应及其程度相关。其他少见的病理特征还可见到角质颗粒、含铁血黄素等。Rathke囊肿的病理诊断需要与其他鞍区囊性病变鉴别，如：颅咽管瘤、上皮样囊肿、垂体腺瘤等，病理取材十分重要。

五、诊断

Rathke囊肿的诊断主要依据临床表现、生化检测、影像学检查和病理诊断。临床表现包括性欲下降、月经紊乱、闭经泌乳、怕冷、便秘、记忆力下降、乏力、生长发育迟缓、多尿多饮等。

1.生化检测

主要包括垂体功能评估：①生长激素轴：GH呈脉冲式分泌，基础和随机GH值不能作为诊断标准，需要进一步接受生长激素兴奋试验，如左旋多巴或胰岛素低血糖生长激素兴奋试验。血清中IGF-1主要与IGF-1结合蛋白结合，其半衰期长，血浓度波动小，若其低于同性别同年龄血清IGF-1水平正常下限，则高度提示有GH缺乏的可能，但需要同时考虑患者营养状态、肝脏功能、测定方法的影响；②甲状腺轴：FT₃、FT₄降低，TSH不增高常提示继发性甲状腺功能减退；③性腺轴：性腺激素水平减低，促性腺激素不增高常提示低促性腺激素性性腺功能减退;④肾上腺皮质轴：晨起血清皮质醇降低，ACTH不增高常提示继发性肾上腺皮质功能减退;⑤垂体后叶功能：尿量增加、尿渗透压降低，血渗透压升高，常提示尿崩症可能，可行禁水加压素试验进一步确诊。

2.影像学检查

Rathke囊肿多位于鞍内或鞍内向鞍上延伸，完全位于鞍上者罕见，更少见者可延伸至蝶窦、海绵窦或额叶。直径大小5～50mm不等，平均10～20mm。在CT上呈低密度、等密度或较脑实质稍高密度影，密度均匀，增强扫描可以无强化或呈环状强化。MRI表现为病变边界清楚、信号均一，通常囊壁不强化，这是与颅咽管瘤鉴别的重要征象；少数情况下囊壁强化，这可能与囊壁炎症反应、含铁血黄素沉积、胆固醇结晶、囊壁鳞状化生或垂体移位等有关。病变信号长短与囊内容物性质相关，如脑脊液样囊内容物呈现短T₁、长T₂信号，黏性内容物呈现长T₁、等T₂信号，囊内出血呈现长T₁、长T₂信号（图1）。

图1Rathke囊肿的MRI表现

鞍区及鞍上囊性占位，以中线大致对称分布，T₁及T₂WI 呈高信号，壁菲薄，囊内见T₂WI 低信号结节影，增强后呈薄壁环形强化，不完整，囊内结节无明显强化；A.冠状位T₁WI；B.冠状位T₂WI；C.增强冠状位T₁WI；D.矢状位T₁WI；E．增强矢状位T₁WI

内分泌外科学

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978-7-117-29197-2

赵玉沛

六、治疗

对于症状性Rathke囊肿，外科手术是主要的治疗方式，而其中以经鼻蝶窦入路手术为主，过去Rathke囊肿通常通过开窗引流治疗，同时进行囊壁组织活检以助于诊断。最近，一些作者追求较低的囊肿复发率，主张更积极的囊壁全切。然而，有报道指出囊肿全切除与术后较高内分泌激素紊乱发生率有关。

关于Rathke囊肿外科治疗，最大规模的病例报道分别来自Benveniste等（2004年），Aho等（2005年）以及Lillehei等（2010年）的报道。Aho等的病例报道中，97%的患者接受了囊肿全切，而在这些术前视野缺损的患者中97%的患者视野得到了改善。Lillehei的报道中包含了82例病例，发现术后患者中71%头痛症状改善，83%视野缺损改善，然而33%～94%的患者出现了多种类型的内分泌紊乱。Benveniste报道了62例接受外科治疗的Rathke囊肿病例，其中53%接受了囊肿全切除，其中91%的患者头痛改善，70%的患者视野症状改善。

手术要点：经鼻蝶窦入路时采用常规入路到达鞍底，去除鞍底骨质，当囊肿内容物较稀时，硬膜穿刺时可抽出透明、半透明的灰白或黄褐色液体；如：内容物较黏稠则不能抽出。切开硬膜后，囊内容物溢出。如Rathke囊肿位于垂体上方，需要切开正常垂体后囊内容物才会溢出。术中切开正常垂体组织有关，故有人主张在切开鞍底硬膜时选在正常垂体较少的部位，减少对正常垂体的损伤，可能会减少术后并发症的发生。内容物多为透明或半透明的无色、黄绿色、灰白色或褐色胶冻样或脑脊液样，可有胆固醇结晶。多数Rathke囊肿壁较薄，术中较难完整剥除囊壁。刮净内容物后可见到正常垂体及下降的鞍隔。经额下入路手术时向鞍区探查，切开囊壁，吸净内容物后，尽量切除囊壁，如囊壁和垂体组织或周围神经、血管粘连较紧密时，则不勉强切除。如：术中出现脑脊液漏，应取自体脂肪、筋膜修补。