一例抗NMDA受体脑炎病例的诊治与鉴别诊断
2024-09-25
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6岁女童,抽搐2小时余伴发热,于当地医院予以地西泮及苯巴比妥、甘露醇等对症治疗后仍反复抽搐,继续给予解痉药物后,抽搐逐渐缓解,后转入笔者医院进一步诊治。 该患儿所患何病?如何诊治?


一、病情摘要


1.基本情况


患儿,女,6岁,以“抽搐2小时余伴发热”为主诉,于2016年7月入院。2天前,患儿发生右上肢麻木后突发抽搐1次,表现为神志不清,呼之不应,右上肢抽动,其余肢体强直,面色青紫,双眼凝视上翻,牙关紧闭,嘴角白沫,无大小便失禁、角弓反张及发热,于当地医院予以地西泮及苯巴比妥、甘露醇等对症治疗后仍反复抽搐,继续给予解痉药物后,抽搐逐渐缓解。患儿抽搐共持续约2小时余,症状缓解后仍处于神志朦胧状态,发作期间出现小便失禁,呕吐2次,呕吐物为胃内容物,抽搐后出现发热,体温39.0℃,予以退热处理后体温降至正常。患儿转入我院进一步诊治。


2.其他


患儿系领养儿,出生史不详,家族史不详。


3.入院查体


体温37.6℃,脉搏92次/分,呼吸18次/分,血压95/52mmHg,体重19.5kg。神志清楚,查体合作。咽部黏膜充血,双侧扁桃体Ⅱ度大,充血,无渗出。颈部无抵抗;呼吸平稳,双肺呼吸音粗,未闻干、湿啰音;心律齐,心音有力;四肢肌力、肌张力正常、对称;腹壁反射存在。双侧肱二头肌、三头肌腱反射正常、对称,双侧膝反射、跟腱反射正常、对称。双侧霍夫曼征阴性,双侧巴宾斯基征阴性,凯尔尼格征阴性,布鲁津斯基征阴性。


4.入院前检查


WBC 17.58×109/L,N% 61.8%,LY% 8.2%,EO% 7.9%,Hb 120g/L,RBC 4.42×1012/L,PLT 262×109/L,CRP 5.44mg/L。血生化、颅脑CT均未见明显异常。脑电图见中度异常,两半球明显不对称,左半球较多散在中至高波幅1.5~3Hz δ波。


5.初步诊断


抽搐,原因待查;惊厥持续状态。


二、诊治过程


【病例特点】


1.一般情况


患儿,女,6岁,急性起病。


2.主要症状和体征


无诱因突发抽搐2小时,抽搐前无发热、头痛、呕吐,抽搐停止后高热,神经系统未见阳性体征。


3.实验室检查


病初外周血白细胞计数明显升高,脑电图检查显示中度异常。


4.影像学检查


头颅CT未见异常。


【鉴别诊断思路】


抽搐表现为全身或局部肌肉不自主阵发性强烈收缩,发作形式为强直性、阵挛性和混合性。抽搐原因很多,可出现于许多疾病,需要结合其他临床特征,及时予以诊断及治疗。


1.本病例是颅内感染性病变还是癫痫或高热惊厥所致?


(1)颅内感染:


患儿第一次发生抽搐,虽无头痛、呕吐及神经系统阳性体征,但抽搐后伴有发热,结合脑电图示左半球较多散在中至高波幅1.5~3Hz δ波,不排除颅内感染可能。


(2)癫痫:


表现为突发抽搐,抽搐前无发热、头痛、呕吐,抽搐时间长,抽搐缓解后神志可恢复正常,无神经系统阳性体征。本病例根据患儿临床表现,不能排除癫痫可能。但脑电图显示两半球明显不对称,左半球较多散在中至高波幅1.5~3Hz δ波,未见痫样放电波,不支持癫痫诊断。


(3)热性惊厥:


这是小儿时期最常见的惊厥性疾病,也是儿童常见急症,发病年龄为3个月~5岁,首次发作年龄多于6个月~3岁。患儿在上呼吸道感染或其他传染病初期,体温快速上升期突然出现惊厥,一般抽搐时间不超过10分钟,排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性或代谢性疾病即可诊断。本例患儿6岁,抽搐前无发热,抽搐时间持续2小时余,且既往无热性惊厥史,不支持该病诊断。


2.本病例如果是颅内感染所致,可能是哪种病原体引起的?


各种细菌、病毒、支原体、真菌、寄生虫等感染引起颅内炎症均可出现抽搐。


(1)化脓性细菌感染:


常见病原为脑膜炎球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌等,临床表现为急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征及脑脊液脓性改变等。脑脊液外观混浊,似米汤样;白细胞总数显著增多(>1000×106/L),分类以中性粒细胞为主;糖含量常明显降低,蛋白含量显著增高。


(2)结核感染:


呈亚急性起病,不规则发热1~2周后才出现脑膜刺激征、惊厥或意识障碍等表现,或于昏迷前先有脑神经或肢体麻痹。脑脊液外观呈毛玻璃样,白细胞计数多<500×106/L,分类以淋巴细胞为主。薄膜涂片抗酸染色和结核分枝杆菌培养可帮助诊断。


(3)病毒感染:


病毒性脑膜炎的临床表现与化脓性脑膜炎相似,感染中毒及神经系统症状较化脓性脑膜炎轻,病程呈自限性,大多不超过2周。脑脊液清亮,白细胞数轻度增多,分类以淋巴细胞为主,糖含量正常。


(4)其他:


如寄生虫、真菌感染等。


3.本例患儿有没有可能存在自身免疫性脑炎?


自身免疫性脑炎泛指由自身免疫机制介导的脑炎,常出现精神行为异常、认知障碍、癫痫发作、意识水平下降等,寡克隆蛋白检查多呈阳性,多种抗神经细胞抗体阳性。其中抗NMDA受体脑炎最常见。

综上分析,本例患儿需行腰椎穿刺术脑脊液检查进一步明确病因。


【诊治措施】


1.入院后检查


(1)一般检查:


血常规:WBC 5.7×109/L,N% 44.5%,LY% 39.5%,EO% 9.8%,Hb 124g/L,RBC 4.50×1012/L,PLT 230×109/L。降钙素原0.04ng/ml;神经元特异性烯醇化酶19.67ng/ml。


(2)病原学检查:


柯萨奇病毒抗体IgM、IgG以及埃可病毒抗体IgM、IgG阳性,其余阴性;肺炎支原体抗体IgM阳性,其余阴性。尿常规、粪便常规均未见异常;血寄生虫抗体检测:肺吸虫病抗体、华支睾吸虫病抗体、裂头蚴、血吸虫病抗体、广州管圆线虫病抗体、脑囊虫病抗体均阴性。粪便寄生虫卵检测未见异常。


(3)X线胸片:


心肺未见明显异常。


(4)心电图:


窦性心律,不完全性右束支传导阻滞。


(5)视频脑电图:


睡眠背景欠佳(全导联见低-中幅4~6Hz θ波呈阵发性发放),睡眠期左侧纺锤波较右侧减少,以中央顶枕为主,左侧慢波波幅较右侧增高。


(6)颅脑MRI:


左侧脑室颞角较对侧扩大(可能为发育变异),其余颅脑平扫未见明显异常(图1)。

 

图1 颅脑MRI.jpg


图1 颅脑MRI


(7)腹部彩超:


右肾囊肿,肝、胆、脾未见明显占位病变。


2.入院后相关诊疗


患儿入院后仍有低热,并反复发生抽搐,抽搐时神志不清,呼之不应,右侧肢体抽动,双眼向右侧凝视上翻,无角弓反张,持续数分钟后自行缓解伴神志蒙眬。之后,患儿出现小便失禁,以下午为主,6~7次/天,时有口面部不自主运动,伴言语障碍,右上肢仍有不自主伸屈、抖动、麻木,喜笑,自觉背部瘙痒。


行腰椎穿刺术,脑脊液检查显示:脑脊液透明、无色,潘氏试验阴性,白细胞计数20×106/L,淋巴细胞比例75.0%,中性粒细胞1.0%,单核细胞9%,嗜酸性粒细胞14%,墨汁染色未检出隐球菌。生化、细菌培养、结核涂片均未见异常。蛋白电泳显示寡克隆区带阳性。自身免疫性脑炎抗体检测:抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDA型)抗体IgG 1∶16,抗谷氨酸受体(AMPA1型)抗体IgG阴性,抗谷氨酸受体(AMPA2型)抗体IgG阴性,抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1(LGI1型)抗体IgG阴性,抗接触蛋白关联蛋白2(CASPR2)抗体IgG阴性,抗GABA B受体抗体IgG阴性。


虽然患儿外周血和脑脊液中嗜酸性粒细胞比例增高(不排除寄生虫脑炎),但血液寄生虫抗体及粪便相关寄生虫检测均为阴性,且近来又出现小便失禁,精神、运动、感觉异常,不支持寄生虫脑炎诊断。鉴于患儿脑脊液自身免疫性脑炎抗体——抗NMDA受体抗体IgG阳性,未见其他系统肿瘤征象,临床表现符合免疫性脑炎,结合脑脊液检测结果,考虑为抗NMDA受体脑炎。


3.最后诊断


抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体脑炎。


【临床转归】


确诊后,予人免疫球蛋白[400mg/(kg·d)×5天]、甲泼尼龙[30mg/(kg·d)×3天]冲击治疗、左乙拉西坦抗癫痫及营养神经等治疗,患儿病情好转,无发热,未再发抽搐,而后予甲泼尼龙1.5mg/(kg·d)口服,逐渐减量至停药,总疗程半年。


【临床难点】


患儿发热、抽搐,脑脊液白细胞增多,提示中枢神经系统炎症病变。其中,脑脊液嗜酸性粒细胞增多,高度提示寄生虫感染引起的寄生虫性脑炎,但经过脑脊液及血液寄生虫检测排除了临床常见寄生虫感染的可能。病毒性脑炎是小儿常见的中枢神经系统感染的类型,脑MRI多可发现额叶、颞叶等常见部位炎性病灶,本例患儿血液及脑脊液检查结果虽部分指标符合该病,但脑MRI表现与该病不符,故亦可排除。此外还需考虑自身免疫性相关性脑炎。抗NMDA受体脑炎是较为常见的自身免疫性脑炎,其临床表现多样,常以精神症状为首发症状,大多数患儿可出现脑脊液改变,主要表现为淋巴细胞不同程度增加,部分患儿显示蛋白轻度增高。本例患儿以抽搐为首发表现,且伴有发热,起病急、病程短,脑脊液嗜酸性粒细胞比例明显增高,并非淋巴细胞增多,故易误诊为寄生虫所致颅内感染。随着病情进展,患儿出现小便失禁,口面部不自主运动,伴言语障碍,右上肢不自主伸屈、抖动、麻木,喜笑,自觉背部瘙痒等,存在精神、运动及感觉异常,脑脊液自身免疫性脑炎受体抗体检测示抗NMDA受体抗体阳性,故诊断为抗NMDA受体脑炎。


三、点睛析评


目前国内外关于自身免疫性脑炎的病例报道日渐增多。该类疾病临床表现有明显异质性。临床上,对于出现癫痫、精神行为异常、意识障碍、认知障碍,伴或不伴有发热等表现的患者,须考虑自身免疫性脑炎可能,并注意与感染性脑炎进行鉴别。抗NMDA受体脑炎是自身免疫性脑炎的常见类型之一,血液或脑脊液中检测到高度特异性抗NMDA受体抗体以及免疫疗法有效,可以确诊。


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