倪武教授:破伤风的诊断、治疗和预防
2024-09-10
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破伤风(tetanus)是由破伤风杆菌(又称破伤风芽孢梭菌)经皮肤或黏膜侵入人体,在厌氧环境下增殖,通过产生外毒素(破伤风痉挛毒素)引起的以局部和全身性肌强直、痉挛和抽搐为特征的一种急性特征性感染症候群。破伤风芽孢梭菌为严格厌氧的革兰氏阳性梭状芽孢杆菌,大量存在于人和动物的肠道中,随粪便排出体外,以芽孢状态分布于自然界,尤其是土壤中,其芽孢抵抗力强。破伤风杆菌经伤口感染发病,多见于各种创伤和战伤,如锈钉、木刺伤和污秽的擦伤,也可发生于烧伤、冻伤、新生儿脐带残端感染、产后感染、动物咬伤等。当机体外伤后受到芽孢污染,若伤口外口较小、血供受阻或有组织坏死、混杂异物时,形成局部厌氧环境,有利于该菌生长繁殖,并产生外毒素。外毒素有溶血毒素和痉挛毒素两种,前者主要引起组织局部坏死和心肌损害;而后者通过运动神经终板吸收,沿神经纤维间隙逆行至脊髓前角神经细胞并上达脑干,也可经淋巴吸收入血到达中枢神经系统;痉挛毒素与神经组织的神经节苷脂结合,封闭抑制性突触末端,阻止抑制性传递介质的释放,导致脊髓运动神经元和脑干广泛脱抑制而发病,表现为全身横纹肌群的紧张性收缩和阵发性痉挛。人群普遍易感,病后无持久免疫力。


【诊断】


(一)流行病学


有外伤史及伤口污物接触史。一切开放性损伤,均有发生破伤风的可能。破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和黏膜,故破伤风都发生在伤后。


(二)临床特点


1.潜伏期


通常为1~2周,亦有短于24h或长达数月,甚至也有达数年之久;新生儿破伤风一般在断脐后7d左右发病。一般潜伏期或前驱症状持续时间越短,症状越严重,病死率越高。


2.前驱期


乏力、头晕、头痛、局部肌肉紧张、咀嚼无力、嚼肌紧张酸胀、烦躁不安、打哈欠及反射亢进等。


3.发作期


典型症状是在肌紧张性收缩(肌强直、发硬)的基础上,出现阵发性强烈痉挛。一般症状从头面部开始,接着向四肢和躯干发展。最先受影响的肌群是咀嚼肌,进一步影响到面部表情肌、颈部、背部、腹部及四肢肌群,最后为膈肌。可先后表现为牙关紧闭、说话不清、进食困难,蹙眉、苦笑面容、颈项强直、四肢发硬,甚至角弓反张或侧弓反张。膈肌受影响后,可出现发作时口唇发绀、通气困难,甚至呼吸暂停。


患者的发作可因任何轻微的刺激(如震动、身体接触、光线和声音等)诱发全身肌肉的痉挛和抽搐,持续数秒至数分钟,甚至出现发绀、呼吸急促、呼吸停止、尿潴留、肌肉断裂和骨折。每次发作持续数秒至数分钟。


自然病程为3~4周,发作程度逐步减轻。部分患者恢复期间还可出现幻觉、行为错乱、言语混乱等精神症状,多能自行恢复。


患者意识始终清楚,感觉也无异常。一般无高热。严重的患者多在1周左右死亡。


4.其他类型


(1)局限性破伤风


与病原感染部位有关,多见于有部分免疫力者。表现为局部肌肉强直,肌张力增加,可持续一至数周。


(2)脑性破伤风


由头面部外伤感染(眼眶部感染较多见)所致,可表现为牙关紧闭,面肌及咽肌痉挛。


(3)新生儿破伤风


多在出生后1周内发病,又称“七日风”。半数无牙关紧闭,但压下颌时有反射性牙关紧闭。


(4)其他


产妇破伤风、产道破伤风、耳道破伤风、术后破伤风等。


5.并发症


吸入性肺炎、肺栓塞、肺不张、循环衰竭、酸中毒、胃肠道出血、脊椎压缩性骨折及各种继发感染等。


(三)实验室和其他检查


破伤风的临床表现较典型,一般根据流行病史和临床症状即可诊断。


1.血常规


白细胞总数正常或稍增多,中性粒细胞比例可增高。


2.血生化检查


可见谷草转氨酶、谷丙转氨酶及ALP升高。


3.脑脊液检查


外观清亮,细胞数多正常,蛋白量略增多。


4.病原学检查


约30%的患者伤口分泌物经厌氧培养可分离到破伤风梭菌。


5.血清学及分子生物学检查


目前国内外已上市多种间接血凝法、胶体金法及ELISA法等破伤风抗体检测试剂盒,亦可采用PCR法或基于环介导恒温扩增法进行破伤风梭菌的分子生物学检测。


(四)鉴别诊断


张口困难需与牙龈及口咽部各类感染、颞颌关节病及腮腺炎等鉴别。出现肌强直或痉挛时应注意与脊椎病变、各种脑炎及脑膜炎等相鉴别。


【治疗】


(一)单间隔离


避免声、光、风等刺激。


(二)一般治疗


在抽搐间歇应给予高热量、高蛋白、高维生素及易消化吸收的流食,少量多餐,以免发生呛咳、误吸,对症状严重不能进食者,可在镇静药物控制痉挛下或气管切开术后,置胃管进行鼻饲,或进行肠外营养支持,以满足机体的需要。注意维持呼吸道通畅,必要时可用呼吸机支持呼吸和行气管切开术,并注意防治肺部感染。


(三)对症治疗


1.伤口处理


本病防治的关键在于预防及正确的处理伤口,往往可避免破伤风。应用抗毒血清治疗后,在良好麻醉并控制患者痉挛下,对开放性伤口内存留的坏死组织及引流不畅尽早行清创引流,可以3%过氧化氢溶液冲洗或湿敷,开放伤口。对伤口已愈合者,应检查有无残留窦道或死腔。


2.控制痉挛


可用地西泮、氯丙嗪、苯巴比妥钠及10%水合氯醛等。对痉挛频繁发作不易控制者,可用硫喷妥钠静脉缓慢滴注,最好在气管切开、辅助呼吸条件下进行。


(四)病原治疗


1.抗生素


可选用大剂量青霉素、甲硝唑或四环素等。


2.抗毒素


破伤风抗毒素可以中和游离的破伤风痉挛毒素,但对已与神经组织结合的毒素则无效,应尽早使用。


依据病情轻重,第一次肌内或静脉注射破伤风抗毒素(tetanus antitoxin,TAT)5万~20万IU(儿童剂量同成人),以后视病情再调整注射剂量及时间间隔,也可将适量抗毒素注射于伤口周围组织中。只有经过皮下或肌内注射未发生变态反应者方可静脉注射,静脉注射应缓慢。


对TAT过敏者,可一次性使用人破伤风免疫球蛋白(human tetanus immunoglobulin,HTIG),剂量为3000~6000U,分3等份3个部位肌内注射。


【预防】


1.加强劳动防护,创伤后彻底清创、改善局部供血是预防破伤风的主要措施之一。


2.主动免疫


主要采用百白破疫苗(含百日咳菌苗、白喉类毒素及破伤风类毒素),我国已将其纳入新生儿计划免疫,免疫力保护力可维持5~10年。加强免疫可每隔5~10年注射0.5ml类毒素。


3.被动免疫


作为预防应用,可一次皮下或肌内注射破伤风抗毒素1500~3000IU(儿童与成人剂量相同),伤势严重者可增加1~2倍剂量;经5~6d如破伤风感染危险未消除,应重复注射。


作者介绍
倪武

副主任医师、副教授,硕士研究生导师,海军军医大学第二附属医院感染科。先后担任中华医学会公共卫生分会常委、上海市医学会感染病分会副主任委员、中华医学会感染病分会委员、中国微生物学会干扰素分会委员、解放军医学科技委员会防生物危害专委会委员、上海市医学会会卫生分会委员、上海市微生物学会医学真菌学专委会委员等学术职务。荣获军队医疗成果三等奖,全军院校育才奖银奖。承担上海市科委科研计划项目、上海市教委教育科学研究项目等课题;参与国家科技部传染病重大专项、国家自然科学基金面上项目、上海市科委创新行动计划项目、军队科技攻关项目等多项研究。在中文核心期刊及SCI期刊发表论文50余篇,主编专著1部,参编专著12部。


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