垂体催乳素腺瘤术后继发性低促性腺素性闭经1例
2024-06-04
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28岁女性,10年前因头晕、视物模糊、闭经1年就诊于外院,诊断为“垂体催乳素腺瘤”,并开颅行垂体部分切除术。术后复查PRL 175.34mIU/L,但仍无月经来潮,未行进一步检查及治疗。现婚后2年,未避孕,未孕,男方精液检查基本正常。该患者怎么了?如何诊治?


一、病历摘要


28岁女性,因“垂体瘤术后闭经10年”就诊。10年前患者因头晕、视物模糊、闭经1年就诊于外院,脑垂体磁共振成像(MRI)显示垂体瘤直径 18mm,PRL 5 500mIU/L,诊断为“垂体催乳素腺瘤”,并开颅行垂体部分切除术。术后复查PRL 175.34mIU/L,但仍无月经来潮,未行进一步检查及治疗。现婚后2年,未避孕,未孕,男方精液检查基本正常。


1.体格检查


五官、外貌正常,身高160cm,体重45kg,甲状腺未触及异常,双侧乳房体积小,无溢乳,无腋毛,外阴散在稀发阴毛。既往身体健康,家族无类似疾病。


2.妇科检查


外阴发育差,阴道畅,子宫颈小、光滑,子宫前位、幼稚型,双侧附件区未扪及。


3.辅助检查


(1)垂体兴奋试验无反应,甲状腺激素及生长激素水平正常,染色体检查为46,XX。性激素六项示:FSH 0.55U/L,LH 0.21U/L,E2 220pmol/L,P 0.25nmol/L,PRL 184.45mIU/L,T 0.05ng/ml。


(2)妇科超声:幼稚子宫,前位,大小3.3cm×2.3cm×2.4cm,内膜线样,双侧卵巢回声偏实性,右卵巢3.0cm×1.3cm,左卵巢2.4cm×1.0cm,无明显卵泡。


(3)头颅MRI:未见明显占位。


4.诊断


(1)继发性低促性腺素性闭经。


(2)不孕症。


二、治疗措施及随诊


给予雌、孕激素序贯疗法,即戊酸雌二醇片2mg/d,连服21天,最后10天加用地屈孕酮片,每天口服10mg,停药撤退性出血第5日起重复应用,并配伍中成药连续6个周期。6个周期后患者自诉乳房明显增大,阴毛腋毛增多,月经规律且经量增多。月经第2天FSH 16.49U/L,E2 153pmol/L,P 0.4nmol/L。第7个周期开始月经第3天肌内注射人类绝经期促性腺激素(hMG)促排卵,起始剂量即为150IU/d,连用15天后根据卵泡发育情况增减剂量,最大剂量未超过225IU/d,卵泡直径大于18mm,尿LH(+)时肌内注射hCG 10 000IU,hCG注射日子宫内膜厚度 > 8mm,并指导隔日同房,排卵后给予黄体酮支持。患者于停经30天后测血β-hCG 159.87mIU/ml,停经45天行阴道彩超示:宫内单胎妊娠,并见原始心管搏动,并于孕早期及时补充黄体酮至妊娠12周,现患者生命体征平稳,无明显妊娠并发症及不良反应。


三、病例分析


垂体肿瘤中以垂体催乳素腺瘤较为常见。因垂体在下丘脑释放的GnRH的控制下分泌FSH与LH,两者直接控制卵巢周期性变化。随着PRL的升高,抑制下丘脑GnRH的分泌,女性全身处于低雌激素状态,长期雌激素不足会在生理、心理上对女性产生不良影响,出现闭经、不孕等。而这种低促性腺素性闭经手术治愈率低、效果差,这不仅与患者肿瘤大小、压迫位置有关,而且也受到病程、血PRL水平的影响。由于患者垂体瘤术后10年间未进行特殊治疗,双侧卵巢明显萎缩,功能减退,几乎无卵泡发育,妊娠概率明显减低,而卵泡的生长发育成熟主要受控于FSH和LH。由于缺乏垂体促性腺激素(FSH、LH)兴奋条件,单纯补充雌、孕激素周期替代治疗,只能起到维持女性第二性征,防止子宫、卵巢萎缩及远期并发症的目的,对于有生育要求的育龄女性需加用促性腺激素刺激卵泡发育。由于患者术后垂体去势,FSH、LH处于过低水平,以往研究发现单纯应用FSH不仅雌激素水平低,而且FSH剂量大,卵子质量差,效果不佳,故在3个周期雌、孕激素替代治疗后,给予hMG启动卵泡发育。hMG中含有FSH和LH,两者之间的比例为1:1,LH能刺激内源性雄激素产生以提高窦卵泡对FSH的敏感性,不仅对促性腺激素反应明显,而且使卵泡显著增长,对子宫颈黏液及子宫内膜影响小,初始应用150IU/d并未对卵巢产生过度刺激,最终实现排卵受孕。


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