61岁男性，因“活动后胸闷12天”入院，确诊冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛。辅助检查时，又查出结肠恶性肿瘤。两个疾病在治疗上存在矛盾，怎么办？
 
 
【病例介绍】
 
患者男性，61岁，因“活动后胸闷12天”于2012年5月6日入院。患者于入院12天前平路行走100余米时突发胸闷，以胸骨中下段为主，伴气急，原地休息5分钟后症状缓解，当地医院冠状动脉CTA示“左前降支近段多发钙化斑块，局部管腔重度狭窄，右冠状动脉各段多发混合密度及非钙化斑块，局部管腔轻-中度狭窄”，诊断“冠心病”，为进一步治疗入院。
 
既往史：高血压3年余，血压最高150/95mmHg，长期服用氨氯地平、贝那普利，血压控制在130/70mmHg。无吸烟饮酒史，母亲患有冠心病。
 
入院查体：BP 139/91mmHg，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，双下肢无水肿。
 
入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛；2.高血压1级（高危）。
 
诊疗经过：给阿司匹林抗血小板，瑞舒伐他汀稳定斑块，氨氯地平、贝那普利降压，单硝酸异山梨酯扩张冠状动脉，以及富马酸比索洛尔和曲美他嗪等治疗，同时完善相关检查，结果如下：
 
辅助检查：
血常规：血红蛋白121g/L。
大便潜血：（+++）。
肿瘤标志物：CA199 39.6U/m，AFP 1.7ng/ml，CEA 3.1ng/ml，CA125 6.4U/ml。
心肌酶谱：正常。
心电图：正常。
动态心电图：窦性心律，偶发多源房性期前收缩，偶成对，偶发室性期前收缩。
 
因大便潜血（+）行全腹CT平扫+增强，结果：回盲部肠壁增厚，浆膜面毛糙，周围多枚小淋巴结显示，肿瘤可能，建议肠镜检查。心内科、放射科、肛肠外科、老年科多科讨论后一致认为：考虑回盲部病变恶性肿瘤，但外院冠状动脉CTA显示冠状动脉重度狭窄，应先明确冠状动脉病变并处理后，再行肠镜检查明确诊断及考虑后续治疗。2012年5月11日冠状动脉造影检查：冠状动脉左前降支近中段重度狭窄，右冠中远段严重狭窄伴斑块破裂。因病变严重未植入支架，决定与心胸外科多科讨论下一步治疗方案。
 
【病例讨论】
 
杨云梅（浙江大学医学院附属第一医院老年病科 教授）
 
根据患者临床症状，以及冠状动脉造影结果，冠心病诊断明确，应进行冠状动脉介入治疗，但入院以后检查发现结肠恶性肿瘤，给我们的治疗带来了困难，两个疾病均需尽快处理；如何解决请各位专家讨论，拟定治疗方案。
 
阮凌翔（浙江大学医学院附属第一医院放射科 教授）
 
患者CT提示回盲部肠壁明显增厚，周围多枚小淋巴结显示，影像学检查考虑为溃疡型恶性肿瘤可能，现无明显转移证据，需行肠镜或手术明确诊断。
 
张芙荣（浙江大学医学院附属第一医院心内科 教授）
 
患者冠状动脉造影提示为冠状动脉左前降支近中段重度狭窄，右冠中远段严重狭窄伴斑块破裂，必须首先处理冠状动脉问题再考虑肠道病变处理，但有两点需要考虑：①如行药物支架或裸支架，术后均需要双联抗血小板治疗，患者目前粪便隐血（+++），抗血小板出血风险极大。②裸支架目前国际推荐的一般需要等到术后6周才能手术，药物涂层支架更是要等到术后1年才考虑手术［1］，患者为肠道恶性肿瘤病变首先考虑，不是择期手术，不能等待时间太久。故如果考虑支架植入，首选裸支架，虽然药物支架在长期预后上能改善支架内再狭窄情况。支架植入术后，应联系化疗科考虑是否行术前化疗1～2次。
 
朱建华（浙江大学医学院附属第一医院心内科 教授）
 
患者冠状动脉造影提示为冠状动脉左前降支近中段重度狭窄，右冠中远段严重狭窄伴斑块破裂，且患者大便潜血（+++），提示消化道活动性出血，如行药物或裸支架植入术，术后的双抗治疗易引起大出血，对于接下来的肠镜检查取活检或者是肠道病变的限期手术时机选择都是困难的，需要告知患者及家属。另一种选择是，可行冠状动脉搭桥术，因为患者冠状动脉造影检查显示多支严重病变，尤其是左前降支近中段、右冠中远段的病变位置适宜冠状动脉搭桥手术［2］。但冠状动脉搭桥术后同样面临双联抗血小板治疗的矛盾，需要结合患者及家属意愿。
 
倪一鸣（浙江大学医学院附属第一医院心胸外科 教授）
 
患者为劳力性心绞痛患者，冠状动脉造影检查显示左前降支、右冠状动脉严重狭窄，如果给予支架植入，支架数目较多，且术后抗血小板药物极有可能导致消化道出血。患者冠状动脉病变位置在左前降支近中段、右冠中远段，冠状动脉终末端狭窄不严重，适合搭桥手术。但搭桥术后确实也面临双抗治疗的问题。如果能一次性解决患者冠状动脉病变、肠道病变，这样就能解决搭桥术后双抗治疗与肠道病变处理的矛盾。但这需要心胸外科、肛肠外科、麻醉科的全力配合，甚至需要心内科的术中协助。如术中患者生命体征平稳，可考虑同时切除回盲部占位，如生命体征不稳，则给予单纯搭桥手术，不予回盲部占位切除。如果患者能够行冠状动脉搭桥手术+肠道病变同期手术，术前2天停用阿司匹林，给予低分子肝素处理，术后给予数天的低分子肝素抗凝治疗，然后改为阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板长期治疗，这样既能解决单纯PCI术后抗血小板肿瘤出血、肿瘤病情进展的情况，也能尽量减低肠道病变术中的心脏事件。
 
林建江（浙江大学医学院附属第一医院肛肠外科 教授）
 
患者CT诊断考虑为回盲部肿瘤。现患者存在冠心病，可考虑处理冠状动脉病变后再行肠镜或手术明确诊断。如为恶性肿瘤，化疗两次，同时在支架植入6周后再行手术治疗，如期间出现大出血，行急诊手术。但现患者冠状动脉多支病变且严重狭窄，有搭桥手术适应证，如患者术中病情允许，可以搭桥术后同时进行回盲部占位切除术，因风险较大，考虑回盲部造瘘术。
 
祝胜美（浙江大学医学院附属第一医院麻醉科 教授）
 
患者冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力性心绞痛，冠状动脉造影检查显示多支严重狭窄，目前阿司匹林应用，如果行冠状动脉搭桥+结肠病变同时手术，需要全麻，考虑患者全身情况尚良好，无急性心肌梗死，心脏超声评估心功能情况可，除高血压、冠心病外无其他特殊病史，可以耐受全麻。
 
杨云梅（浙江大学医学院附属第一医院老年病科 教授）
 
根据各位教授的意见，结合患者全身状况以及各脏器功能，可以行冠状动脉搭桥、肠道肿瘤同时手术，这样就能解决搭桥术后双抗治疗与出血的矛盾。如家属同意就实施以上方案。
 
治疗结果：上述方案征得患者和家属同意，2012年5月17日在全麻非体外循环下行冠状动脉搭桥术+右半结肠切除术，术中见冠状动脉多发斑块形成，用左内乳动脉搭前降支，建立左侧内乳动脉—左冠前降支血管桥，左侧下肢大隐静脉搭右冠后降支，建立升主动脉—大隐静脉—右冠后降支血管桥，严密止血后关胸，生命体征稳定。立即开腹行结肠肿瘤切除术，术中见肿瘤位于回盲部，大小约5cm×4cm×3cm，呈溃疡性，已有不全梗阻，末端回肠扩张，行肿瘤和右半结肠切除。
 
术后严密监护生命体征，给予低分子肝素钠针抗凝，单硝酸异山梨醇酯扩张冠状动脉，盐酸地尔硫控制心率，及抗炎支持治疗，恢复良好。
 
术后病理：溃疡型中分化腺癌伴淋巴结转移癌。根据手术后病理情况给予XELOX方案化疗8次，同时长期服用阿司匹林、阿托伐他汀、美托洛尔缓释片等药物；随访两年未见肿瘤复发和转移，无胸痛胸闷发生，复查冠状动脉CTA未见血管狭窄。
 
【专家点评】
 
杨云梅（浙江大学医学院附属第一医院老年病科 教授）
 
此病例以胸闷胸痛为首发症状，经检查确诊为劳力性心绞痛。入院后大便隐血阳性，进一步检查发现肠道恶性肿瘤。所以冠心病和肠道恶性肿瘤诊断明确，而且两个疾病在治疗上存在矛盾，但都需要尽快治疗。这是一个老年患者多学科合作治疗成功的典型病例，以下几点值得注意：
 
1.从不为人关注的细节发现严重问题的存在。本病例从大便隐血阳性马上认识到消化系统病变的存在，进一步腹部CT、胃镜、肠镜等检查后，明确了肠道恶性肿瘤的存在并排除其他部位转移。
 
2.治疗方案的选择采取了多学科会诊模式，集思广益，制订完备的治疗方案，取得了成功。
 
3.术后采用双联抗血小板治疗，特别注意伤口出血以及抗血小板药物与化疗药物之间的相互影响。
 
 
参考文献
 
1.Levine GN，Bates ER，Blankenship JC，et al.2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention.JAm Coll Cardiol，2011，58（24）：e44-e122.
 
2.Hillis LD，Smith PK，Anderson JL，etal.2011 ACCF/AHA guideline for coronary artery bypass graft surgery.JAm Coll Cardiol，2011，58（24）：e123-e210.
 
 
（环球医学编辑：丁好奇）