48岁男子右侧腰疼发现肾结石 术后却再次出现该症状伴发热
2024-04-01
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48岁男性,因间断右腰胀痛,偶觉低热就医,B超发现右肾盂铸型结石。经手术治疗后出院。术后6天因再次右腰胀痛、午后发热入院,考虑右肾感染、黄色肉芽肿可能性大,不除外肾肿瘤。为控制病情,行右肾切除术。术后第10天出现再次右侧腹痛。该患者反复右侧腹痛为哪般?

 

 

【病例资料】

 

患者男性,48岁。

主诉:间断右腰胀痛,发现右肾结石4个月。

现病史:4个月前开始间断右腰胀痛,偶觉低热(未测体温),无尿路刺激症状、无肉眼血尿。B超发现右肾盂铸型结石。既往无尿路结石病史,无尿路结石家族史,饮食无特殊习惯。

 

【体格检查】

 

体温:37.5℃,脉搏:75次/分,血压110/80mmHg,呼吸:17次/分。心肺未见明显异常;右肾区叩击痛,右输尿管走行区上段深压痛,无肌紧张。其余未见异常。

 

【辅助检查】

 

实验室检查:血常规:WBC:10.7×109/L,Hb:107g/L;尿常规:WBC:30~40个/P,RBC:0~2个/HP,尿培养阴性;肝肾功能、血钙、磷、尿酸正常;甲状旁腺激素正常。

ECG正常。

影像学检查:

胸片正常。

泌尿系统B超:左肾长10.8cm,厚1.5cm,大小结构未见异常;右肾长2.4cm,厚1.7cm,体积轻度增大,肾盂轻度分离,肾盂内强光带6.2cm,伴声影。

腹部平片(KUB):右肾区6cm×2cm致密影。

静脉尿路造影术(IVU):左肾盂肾盏输尿管上段显影良好,右肾盏扩张,肾盂部位为致密影,输尿管上段显影(图1)。

腹部CT平扫:右肾体积较左侧增大,右肾铸型结石,大小6cm×2.5cm,腹主动脉旁多发肿大淋巴结,部分直径约1cm,多发肝囊肿。

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图1 IVU

 

【术前诊断】

 

右肾铸型结石,合并尿路感染轻度贫血

多发肝囊肿

 

【治疗经过】

 

术前控制尿路感染,给予头孢克洛0.5g一天2次,口服。

2007年1月25日,腰硬联合麻醉下行Ⅰ期右肾经皮肾镜超声气压弹道碎石术(PCNL),穿刺取石顺利,术后予二代头孢霉素,测体温38℃,2天后降至7.5℃以下。复查KUB少量残余结石。

 

2007年1月31日,行Ⅱ期PCNL术,术后予抗生素。复查KUB结石基本取净。结石成分:草酸钙、磷酸氢镁、碳酸磷灰石。未留D-J管,2天拔除肾造瘘管,测体温37.5℃以下,术后3日出院。

 

【术后诊疗】

 

2007年2月4日(术后6天)患者在院外再次出现右腰胀痛,午后发热,体温38~38.7℃,伴尿频、尿急、尿痛,无寒战、头痛、咳痰等。外院给予三代头孢以及对症治疗无效。

2007年2月26日,再次入院。

 

【体格检查】

 

体温:38.2℃,血压:100/60mmHg。一般情况较差,心肺无异常。双肾区无隆起,右肾区叩痛,右中下腹压痛,无肌紧张,未扪及包块。

 

【辅助检查】

 

实验室检查:血常规:WBC:13.9×109/L,中性粒细胞:83.5%,Hb:94g/L。尿常规:WBC:40~50个/HP,RBC:3~6个/HP。生化正常。血沉55mm/h(正常0~15mm/h),C反应蛋白129mg/L(正常:<8mg/L)。未使用抗生素时行尿培养阴性。

 

【诊断】

 

右肾结石经皮肾镜取石术后发热待查

 

【治疗经过】

 

考虑发热原因可能为:

1. 残余结石导致右侧上尿路梗阻。

2. 肾周积液或局限肾脓肿。

 

进一步检查及治疗:胸片:双肺纹理增多。B超:右肾盏内可见少量强回声光点,最大直径0.3cm,肾盂肾盏及输尿管不扩张。未发现肾周积液或局部肾脓肿。

给予留置右侧输尿管D-J管,配合抗菌、解热镇痛对症治疗,无效。

2007年3月2日,CT:与前片相比,右肾碎石及引流管置入术后;右肾增大,结构显示不清,肾盂内多发点状小结石。多囊肝。

患者发热特点为每日午后高热38~38.7℃,血白细胞12~14×109/L。考虑发热原因可能为耐药菌感染或黄色肉芽肿性肾盂肾炎,也不能排除肾结核。

经抗感染科会诊,考虑可能存在耐药菌感染,应积极寻找病原菌。

多次血培养及尿培养:未见细菌生长(包括需氧菌、厌氧菌,增菌后亦阴性)。

多次尿涂片:未见真菌及抗酸杆菌。先后给予头孢替安、头孢曲松钠、莫西沙星、美罗培南等抗生素治疗,腰痛、发热无缓解。

降钙素原(PCT)检测为阴性。

 

2007年3月26日,CT:右肾体积增大,下极结构紊乱,肾盏多发小结石,腹膜后淋巴结较前明显肿大。多囊肝。

 

经全科查房讨论,考虑右肾感染、黄色肉芽肿可能性大,不除外肾肿瘤。为控制病情,行右肾切除术。

 

2007年3月30日在全麻下行右肾切除术。

术中所见:术中发现右肾周脂肪组织较少,水肿粘连明显,未见肾周脓肿。腔静脉周围有肿大淋巴结,范围约10cm×4cm,粘连严重,不能清除,穿刺出“干酪样”组织送培养。切除的肾脏体积增大,质硬,切面下半肾灰白色,肾脏结构紊乱,冰冻病理考虑右肾恶性肿瘤可能性大。

 

【术后诊疗】

 

术后体温正常5天,后又出现发热,午后达37.8~38.5℃,持续1~5小时不等,不伴咳嗽、腹泻、尿频、尿急、尿痛等,术后第10天出现右侧腹痛。

 

2007年4月9日,腹部B超:右肾切除术后,局部未见异常,下腔静脉后方可见一不均质低回声团块,大小约8.4cm×3.6cm,挤压并抬高下腔静脉,腹主动脉周围可探及多个淋巴结,较大者直径1.5cm。

 

2007年4月11日,病理结果:肿瘤大小10cm×7cm×7cm,肾实质内大片低分化癌浸润,考虑为低分化鳞癌或高级别尿路上皮癌(G3)。输尿管断端未见肿瘤。免疫组化:CK7(+/-),Vim(-)。

 

2007年4月26日胸片发现双肺多发大小不等结节影,分布广泛,双肺门增大。考虑多发双肺及肺门转移灶。

 

【讨论内容】

 

文献综述:肾脏鳞癌是少见肾脏肿瘤,约占肾脏肿瘤的1%。大宗病例报告不多见。2003年印度Raghavendran M报道了10年间肾结石合并肾盂肿瘤18例,其中15例为肾盂鳞状细胞癌。发生与肾盂结石的长期刺激和慢性炎症有关。无特异性临床表现,可以表现为腰痛、血尿、发热等。只有少数病例术前影像学检查有肿瘤表现。对于术前已怀疑肿瘤者可行根治性肾切除术。术前不怀疑肿瘤且肾结石合并无功能肾者可行单纯肾切除术。需要行经皮肾镜取石者如在术中发现肾盂黏膜异常,应行活检。肾脏鳞癌的预后很差,中位存活期约为4个月,术后放疗和化疗对生存期没有帮助。所以对于长期肾结石患者,应考虑肾盂鳞癌的可能,重点在于早期发现。

 

【专家点评】

 

1. 病例特点

患者为中年男性,一侧肾脏铸型结石,伴腰痛、发热、血白细胞轻度升高、尿白细胞升高,影像学表现为肾结石、患肾体积增大及腹膜后淋巴结肿大。

 

2. 诊断

术前右肾结石诊断明确。其腰痛、发热、血白细胞轻度升高、尿白细胞升高等表现可由肾结石合并感染造成。考虑到患肾存在肾盏扩张,CT示患侧肾脏体积增大可解释为结石梗阻所致。另外,肾蒂周围多发小淋巴结肿大,也可以用肾结石合并感染来解释。术前难以诊断出肾脏鳞癌。

 

3. 鉴别诊断

对于长期肾结石患者,出现腰痛、发热等症状,应注意黄色肉芽肿性肾盂肾炎、肾盂鳞癌的可能。本例患者CT肾脏体积增大、肾蒂周围淋巴结肿大是异常情况。尤其是在结石取净后,患者发热、腰痛症状反而加重,而且解除梗阻无效、无肾周积液、培养无致病菌、血浆降钙素原(PCT)阴性等,更应高度怀疑鳞癌。

 

4. 治疗

术前肾结石诊断明确,患肾有功能,行PCNL取石没有问题。手术过程顺利。由于术前未怀疑肿瘤,术中也未发现肾盂黏膜异常,因此未取活检。怀疑肾脏鳞癌可能后,行肾脏根治术。

 

5. 临床表现

患者病情在3个月内进展迅速,发热腰痛症状加重,消瘦、贫血,腹膜后淋巴结迅速增大,并很快出现双肺多发转移灶。

 

6. 肾脏鳞癌的特点

症状虽不特异,但持续腰痛、发热,细菌培养阴性、PCT检测阴性且抗生素治疗无效,尤其是在取石梗阻解除后症状无缓解,应注意鳞癌可能。其发热特点为弛张热,午后高热;血白细胞轻度升高。早期影像学表现也不特异,其病情进展迅速,动态监测腹部CT有助于诊断。该病预后很差,改善预后的重点在于尽早发现。对于长期肾脏结石患者,要考虑存在该肿瘤的可能性。有异常表现者,在取石术中可取肾盂黏膜活检,是早期发现的方法之一。

 

参考文献

1. Sivaramakrishna B,Aron M,Ansari MS,et al. Squamous cell carcinoma of the renal pelvis manifesting after percutaneous nephrolithotomy for long standing calculus. Int Urol Nephrol,2004,36(2):149-151

2. Chung SD,Sun HD,Hung SF,et al. Renal stone-associated squamous cell carcinoma and pyelocolo-duodenal fistula. Urology,2008,72(5):1013

3. Katz R,Gofrit ON,Golijanin D,et al. Urothelial cancer of the renal pelvis in percutaneous nephrolithotomy patients. Urol Int,2005,75(1):17-20

4. Kayasel?uk F,Bal N,Guvel S,et al. Carcinosarcoma and squamous cell carcinoma of the renal pelvis associated with nephrolithiasis:a case report of each tumor type. Pathol Res Pract. 2003,199(7):489-492

5. Talwar N,Dargan P,Arora MP,et al. Primary squamous cell carcinoma of the renal pelvis masquerading as pyonephrosis:a case report. Indian J Pathol Microbiol,2006,49(3):418-420

6. Raghavendran M,Rastogi A,Dubey D,et al. Stones associated renal pelvic malignancies. Indian J Cancer,2003,40(3):108-112

 

 

 

(环球医学编辑:余霞霞)


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参考资料

来源:《泌尿外科疑难病例讨论精选》

作者:那彦群 陈山

页码:93-97

出版:人民卫生出版社

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