43岁女性，婚后10余年夫妇同居未避孕未孕。问题何在？如何治疗？

患者：女性，43岁，G0P0。

主诉：婚后10余年夫妇同居未避孕未孕。

病史：婚后10余年夫妇同居未避孕未孕。患者14岁初潮，月经周期35～40天，经期10天，量较多。因不孕，当地就诊，子宫输卵管造影显示；左侧输卵管积水，右侧输卵管阻塞，既往有盆腔炎病史。男方精液检查正常。10年前患者超声检查示“右侧附件区可见6.7cm×3.0cm的不规则液性暗区，内见分隔，左侧附件区见4.5cm×2.3cm不规则液性暗区，内见分隔”。近期笔者医院超声示“子宫5.0cm×4.8cm×3.9cm，内膜0.5cm，肌层回声不均。左侧卵巢大小2.3cm×1.4cm，未见明确囊实性包块；右附件区可见6.3cm×3.1cm×2.5cm无回声区，内见不完整分隔”。提示右输卵管积水可能。

诊断：原发不孕，输卵管积水。

知识要点评析：

Q：此患者不孕的主要原因为输卵管因素。原则上应考虑试管婴儿。但患者还是希望能够自然受孕。是否有自然受孕可能呢？

A：早期的研究发现：输卵管积水患者行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）后妊娠率降低，输卵管积水对IVF的负面影响包括：a机械性冲刷；b对配子及胚胎的毒性作用；c子宫内膜容受性下降等。改善此类患者IVF结局的主要方法是阻断输卵管积水反流至宫腔；输卵管积水的处理方式应根据患者的临床症状、既往助孕结局而个体化地选择输卵管切除术、近端输卵管结扎术、输卵管造口术等。对输卵管病变较轻、功能尚可者应行输卵管造口术引流积水；对于重度积水或伴积脓、确无功能者可在IVF前切除患侧输卵管或行近端输卵管结扎术；输卵管穿刺积水抽吸术可作为超促排卵过程新发积水的一种临时处理方式。大多IVF的专家认为：输卵管积水降低了IVF-ET的新鲜妊娠率和活产分娩率，并且增加了异位妊娠的发生，而IVF-ET前处理输卵管积水并未影响卵巢功能，同时可能提高妊娠率、减少不良妊娠结局。

但近期孙定乾等研究发现：中药加灸疗可有效治疗输卵管积水，提高子宫内膜容受性，提高IVF-ET的妊娠率（中药加灸疗对输卵管积水患者体外受精—胚胎移植结局的影响。河北中医药学报，2016）总之，输卵管积水最优化的治疗方案仍有待进一步评估。

此患者发现输卵管积水十余年，直径大于5cm，积液始终存在且体积固定，药物治疗无效，年龄已43岁。最好的选择是行输卵管切除术后再进行IVF治疗。

（阮祥燕 王利娟 崔亚美 张颖）

（环球医学编辑：余霞霞）