97岁超高龄患者，十余种疾病共存，临床治疗过程中存在治疗矛盾多和多重用药等。如何最大程度地维持和恢复老年人的功能状态，多学科协作优势尽显。
 
 
【病例介绍】
 
患者男性，97岁。因“反复双下肢乏力4年余”于2015年8月5日入院。
 
既往史：有高血压病、冠心病PCI术后、多发腔隙性脑梗死、梗阻性肾病、慢性肾功能不全、骨质疏松并腰椎压缩性骨折L2椎体成形术后、周围动脉硬化闭塞症、胆囊结石伴慢性胆囊炎等病史。曾行“前列腺癌根治术+人工膀胱成形术”并放疗42次，术后并发“肠粘连”，反复合并“肠梗阻、泌尿系感染”。否认药物过敏。有多次输血及血制品史。
 
入院查体：T 36.5℃，P 72次/分，R 20次/分，BP 120/60mmHg。神志清，对答切题，扶行入院，贫血貌，颅神经征（-），双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅴ-级，肌张力正常，病理征未引出，脑膜刺激征（-）。听诊双肺未闻及干湿啰音，心界无扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，脐下可见一竖行约15cm手术瘢痕，右下腹可见人工膀胱造瘘口接尿袋，全腹无压痛、反跳痛，未扪及包块，肠鸣音弱，3～4次/分。
 
入院诊断：1.多发腔隙性脑梗死；2.前列腺恶性肿瘤术后肠粘连并不完全性肠梗阻　膀胱造口状态；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病PCI术后心功能Ⅱ级；4.高血压病3级（极高危）；5.梗阻性肾病慢性肾功能不全　氮质血症期；6.骨质疏松并腰椎压缩性骨折L2椎体成形术后；7.周围动脉硬化闭塞症；8.胆囊结石伴慢性胆囊炎
 
诊疗经过：给予活血化瘀、改善循环、营养神经、营养脑细胞，口服酒石酸美托洛尔、辛伐他汀、质子泵抑制剂、调节肠道菌群、保护胃黏膜药物、葡萄糖酸钙、阿法D3、补铁，针对该患者现存消化功能的特殊性，营养以肠内为主（半量鼻饲膳及肠内营养制剂）辅以部分肠外营养，同时加强康复理疗，患者病情稳定。
 
病情变化及处理：
 
1.2015年8月15日患者突发上腹痛，予解痉、通便等处理后腹痛稍缓解，但随后患者腹痛转移至下腹部，查体：下腹部脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音未闻及明显亢进。考虑肠梗阻，给予禁食、胃肠减压、灌肠、抗感染、质子泵抑制剂、生长抑素等处理，同时加强静脉营养。当日下午出现发热、腹痛加重，全腹压痛、反跳痛。化验：WBC 10.58×109/L、N 91.6%、D-Dimer 720μg/L。腹平片：小肠内少量气液平面，提示肠扩张。胃肠外科会诊并经腹部CT证实：急性弥漫性腹膜炎、消化道穿孔。告知家属有手术指征，但患者高龄、心肺功能差，术中、术后均有生命危险，家属拒绝手术，希望继续内科保守治疗。经全科大会诊及多次外科会诊，尊重家属意见行内科保守治疗。
 
治疗期间遇到问题：①呕吐、黑便：大便潜血（+），血压稳定，Hb 76g/L，考虑消化道出血，消化科会诊：患者高龄，目前有消化道穿孔，不适宜内镜，且基础疾病多，内镜下止血风险高，不一定能耐受，建议同步请介入科会诊明确是否能行介入治疗，生长抑素增至每8小时用一次。②腹泻：考虑肠道二重感染，加用替考拉宁和氟康唑胶囊。③间有胸闷、气促：尽管患者有冠心病PCI术、心功能不全基础病，但长期大便潜血（+），未行抗血小板治疗，予硝酸酯类药物对症治疗。④营养支持：因穿孔和腹膜炎给予静脉营养，热量1300～1400kcal/d。患者病情逐渐好转，整体状况基本恢复至入院时。
 
2.2015年10月18日持续排暗红色便，面色苍白、疲倦，血压下降，辅助检查：Na+129.9mmol/L、K+5.22mmol/L、Cr 208.9μmol/L、BUN 14.84mmol/L、ECO2 19.5mmol/L、Hb 66g/L、WBC 4.83×109/L。考虑急性活动性消化道大出血并失血性休克，再次禁食，并予抗休克、注射用血凝酶止血、输血及应用质子泵抑制剂、生长抑素等治疗。10月21日大便出现血块且量增至1230ml/d，面色苍白，血压110～124/50～60mmHg，HR 66～82次/分，脉氧97%，Hb 63g/L，D-二聚体1530μg/L，TT 43.5秒、PT 24.9秒、INR 2.08、FIB测不出，BUN 9.50mmol/L、Cr 156μmol/L、肝脏功能正常。血液科会诊考虑急性下消化道出血、失血性贫血、低纤维蛋白原血症，建议：①补充纤维蛋白原直至FIB>1.5g/L；②输红细胞至Hb>80g/L；③酚磺乙胺静滴，谨慎使用止血芳酸，必要时可以使用凝血因子Ⅶ；④促红细胞生成素；⑤注意排除DIC。因患者及家属不同意外科手术及介入治疗，且患者既往因术后肠粘连肠镜只能进入大肠15cm左右，无法内镜止血。按上述方案治疗后当天血便量减少至约810ml，无血块。复查Hb 57g/L，FIB 0.96g/L、D-二聚体898μg/L、纤维蛋白原降解产物80<FDP<160mg/L。
 
10月22日再次解大量血便，Hb 48g/L、FIB 0.65g/L。介入科医师急会诊考虑消化道活动性出血，病情危急，有介入治疗适应证，但因有肾功能不全，应用造影剂有加重肾功能损害的风险。征得患者及家属同意后急行造影明确为回结肠动脉之盲肠动脉分支破裂出血，遂行血管栓塞治疗并继续输血、止血等，便血停止，Hb 71g/L、D-二聚体858μg/L、APTT 19.1秒、FIB 1.00g/L。10月24日起大便转黄后逐渐停用生长抑素等药物，逐步由全胃肠外过渡到静脉营养+白粥水再过渡到肠内营养。病程中合并胸闷、导管相关性感染等，均经积极治疗后好转。
 
修正诊断：1.急性消化道出血 失血性休克盲肠动脉栓塞术后；2.急性弥漫性腹膜炎　消化道穿孔；3.静脉导管相关性感染；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后心功能Ⅲ级；5.多发腔隙性脑梗死；6.前列腺恶性肿瘤术后肠粘连并不完全性肠梗阻膀胱造口状态；7.高血压病3级（极高危）；8.梗阻性肾病 慢性肾功能不全 氮质血症期；9.骨质疏松并腰椎压缩性骨折　L2椎体成形术后；10.周围动脉硬化闭塞症；11.胆囊结石伴慢性胆囊炎。
 
治疗结果：1.肠内营养（鼻饲膳+肠内营养制剂）及部分肠外营养；2.基本日常生活可自理；3.仍有双下肢乏力，可独立行走，但需有人陪同；4.血压、心率、心功能管理良好；5.血红蛋白恢复至入院前水平；6.二便恢复至入院前状态。
 
【病例讨论】
 
该患者老年相关评估：BADL 75分，MMSE 29分，MoCA 22分，GDS 7分，FIM（功能独立性评定）124分，Essen 6分。对于双下肢乏力，诊断思路：依据病史患者入院时心功能Ⅱ级，无基础肺病、关节病、恶病质及感觉异常、抑郁、运动迟缓等，排除功能性因素，考虑神经系统病变所致，但患者病史、体格检查不符合运动皮层、皮质脊髓束、前角细胞、脊神经根、周围神经、神经肌肉接头、肌肉病变特征，因此不能按照传统神经肌肉系统病变进行定位诊断，结合患者头颅影像学改变，诊断腔隙性脑梗死。
 
腔隙性脑梗死是脑小血管病最重要的一种类型，国外有研究发现腔隙性脑梗死在60岁检出率为6%～7%，而80岁检出率则上升至28%［1］。目前认为脑小血管病的危害很大，是导致卒中、老年血管性认知障碍以及步态平衡障碍、情绪障碍、尿失禁、痴呆等疾病的重要因素之一［2］。然而由于它发病隐匿而不易识别，临床表现也多种多样，常常被患者和医护人员忽视，因此要结合临床表现和影像学检查的结果进行规范化诊断。目前尚无脑小血管病的防治指南，也没有特殊的药物治疗方法，建议严格控制各种血管性危险因素并积极治疗合并的临床血管病。该患者为超高龄老人，多种慢病共存，临床治疗上存在着多种矛盾，权衡利弊后针对该特殊患者采用个体化的治疗：未予抗血小板治疗，仅予降压、稳定斑块、活血化瘀、改善循环及其他基础病相关治疗。
 
在治疗过程中出现2次病情变化：急性弥漫性腹膜炎、消化道穿孔和急性消化道出血均为消化系统急症。第一次病初虽及时完善了腹平片检查，但结果阴性，其后的腹部CT提示气腹，鉴于临床腹平片检查的局限性，对于高龄患者、检测结果阴性的病例，仍要警惕疾病的存在，因此应积极寻求更精准的检查，尽早明确诊断，从而指导治疗。
 
第二次的消化道出血，暗红色血便提示下消化道出血（左半结肠以上部位可能性大）。且患者具有：持续性出血、血流动力学不稳定、严重共存疾病如冠状动脉疾病、高龄、因其他原因住院的患者发生出血、贫血、腹部无压痛等高风险特征，预示着治疗结局及转归差。治疗过程中根据患者临床状态、循环容量缺失程度、出血速度、年龄及并发症情况给予适当的补液及输血治疗，同时予禁食、抑酸、生长抑素、止血药物等处理。治疗期间并发的低纤维蛋白原血症，考虑与使用止血药物注射用血凝酶（10月19日及20日各用6支）相关，该药通过水解纤维蛋白原使其变为纤维蛋白而增强机体凝血功能，但对动脉、大静脉受损的出血，必须及时外科手术处理。提醒我们临床药物治疗过程中一定要熟悉药物的作用机制、适应证及注意事项。
 
同时在临床工作中要不断学习，及时跟进知识的更新，《不明原因消化道出血诊治推荐流程》中明确提到：大出血建议血管造影，而本例患者最终经介入科血管造影及动脉栓塞手术而止血。综合该病例的诊疗过程体会如下：①对于高龄患者，入院的首发症状及第一诊断固然重要，但因多种慢病共存，病情随时可能出现变化，且临床表现非典型，因此要求日常工作中做到密切观察。②临床治疗过程中矛盾重重，但一定要理清思路，要抓主要矛盾。③高龄患者因多重用药现象普遍，加药要慎重，熟悉药物说明书，注意药物相互作用。④临床治疗过程中注意做好患者及家属的病情告知。⑤出现病情变化时，应对患者重新再评估，综合分析、权衡利弊后制订合理的治疗方案。⑥高龄患者多系统病变，及时组织多学科共同管理，体现团队治疗的优势。
 
【专家点评】
 
刘丰（广州市第一人民医院老年病科 主任医师）
 
该患者既往诊断明确，病例特点：超高龄、多种慢病共存、临床治疗过程中存在着治疗矛盾多和多重用药等。入院即完善BADL、MMSE、MoCA、GDS、FIM、Essen等老年相关评估，从日常生活、认知、心理、疾病复发风险等方面进行综合评估，了解其功能状态，以便施以具有针对性的干预措施。
 
腔隙性脑梗死属脑小血管病的一种。脑小血管病定义：泛指脑小血管的各种病变，由此而导致的临床、认知、影像及病理表现的综合征［3］。因脑小血管病的高检出率，应了解其病理同时涵盖了血管和脑组织的变化，熟悉目前专家建议的治疗措施。临床中应特别注意其隐匿性的损害如卒中风险增加、认知损害及步态平衡障碍等整体功能下降。
 
患者在未服用抗血小板药及其他可能引起消化道出血药物情况下发生了危及生命的消化道出血，且之前数日出现消化道穿孔。回顾患者消化道穿孔过程，其临床表现不典型，体现了高龄患者疾病的多变性以及病变的多样性，提醒老年科医师临床诊疗过程中要注意病情观察和综合分析，要求老年科医师能做到全面、系统地把握，提出更精确的辅助检查手段（腹部CT），尽早诊断、指导治疗。
 
患者在病情变化过程中，我们面对的几个问题：①止血过程中的低纤维蛋白原血症：此时要求我们及时查找原因，重视老年患者多重用药问题，注意药物间的相互作用及监测药物不良反应，尽可能明确是否为可逆性因素，并及时纠正。②某种治疗效果不佳时，积极寻求更有效的治疗手段：如本例患者最后采用的介入治疗。患者为严重出血伴血流动力学不稳定而无法行内镜检查，符合指南推荐血管造影，尽管患者基础肾功能不全，此时应抓主要矛盾，同时密切观察肾脏功能、缺血性肠病等并发症，积极采取可行的措施加以预防。③与患者及家属的沟通：需要做好患者及家属的知情告知，做好风险评估，通过耐心细致的沟通争取达到治疗共识。④营养支持：考虑到该患者现存消化功能，临床治疗过程中在充分考虑营养供应量的基础上，针对性给予肠内及肠外营养，避免了加重消化功能损害的客观因素，体现了我科对老年营养的高度重视。⑤合并感染、胸闷发作等：提醒我们在处理老年患者时，要注意共病问题，不能简单的采用“一元论”处理。⑥多科协作：全科大讨论及多次的消化、胃肠外科指导，康复和营养科的辅助支持，体现了老年医学多学科团队的优势。
 
因此，老年医学就是预防和治疗与老年相关的疾病及问题，分析疾病、功能间的关系，最大程度地维持和恢复老年人的功能状态。
 
参考文献
 
1.Vermeer SE，Longstreth WT，Koudstaal PJ.Silent brain infarcts：a systematic review.The Lancet Neurology.2007，6（7）：611-619.
2.Pantoni L.Cerebral small vesseldisease：from　pathogenesis and clinical characteristics to therapeutic challenges.The Lancet Neurology.2010，9（7）：689-701.
3.Wardlaw JM，Smith C，Dichgans M.Mechanisms of sporadic cerebral small vessel disease：insights from neuroimaging.The Lancet Neurology.2013，12（5）：483-497.
 
 
（环球医学编辑：丁好奇）