66岁女性间断尿频伴发热1周 两次入院缘何三易诊断?
2023-11-15
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66岁女性,间断尿频伴发热1周,期间予依替米星、甲泼尼龙、左氧氟沙星治疗仍无好转,为进一步诊治收入院。两次入院,缘何三易诊断?

 

 

女性,66岁,退休,天津人。

 

主诉:间断尿频伴发热1周。

 

现病史:患者于入院前1周受凉后出现恶心、尿频、尿急症状,伴发热,体温最高达39.3℃,高峰时间不定,入院前6天就诊于外院急诊,查“血常规(2018年1月26日)示WBC 9.8×109/L,NEU% 81.3%,Hb 131g/L,PLT 148×109/L;NEU% 81.3%,Hb 131g/L,PLT 148×109/L;CRP(2018年1月26日)18.7mg/L;尿常规(2018年1月26日)示WBC 2+,PRO 2+”,予“依替米星、甲泼尼龙”等治疗4天后发热无好转,体温高峰上升至40.5℃,伴畏寒。入院前2天尿液呈洗肉水样,转诊于我院急诊,查“血常规(2018年1月30日)示WBC 7.62×109/L,NEU% 88.3%,Hb 126g/L,PLT 154×109/L;CRP(2018年1月30日)287.25mg/L;尿常规(2018年1月30日)示WBC 3+、632.8个/μl,PRO 3+,RBC 4+、32.7个/μl,KET+;血生化(2018年1月30日)示ALB 30.3g/L,ALT 30U/L,AST 35U/L,BUN 4.66mmol/L,Cr 80.5μmol/L”,予“左氧氟沙星”抗感染治疗2天仍无好转,为进一步诊治收入院。

 

患者自发病以来,精神状态尚可,饮食、睡眠可,大便2~3天1次。近期体重未见明显减轻。

 

既往史:否认发热患者接触史及聚集发病,否认禽类接触史,“冠心病”病史5年余,服用“复方丹参滴丸”治疗;“高血压”病史2年,服用“厄贝沙坦片”治疗;有“偏头痛”病史多年,间断口服“去痛片”治疗。

 

个人史:无烟、酒嗜好。

 

【阳性体征】

 

体温37.3℃,脉搏68次/min,呼吸18次/min,血压122/80mmHg。

 

双肺呼吸音粗,未闻及明显干、湿啰音。双肾区无叩击痛,双侧输尿管走行区无压痛。

 

【病例特点】

 

1. 老年女性,急性起病,病程1周。

2. 临床主要表现 尿频、尿急、洗肉水样尿、恶心、畏寒、发热。

3. 血中性粒细胞比例升高、CRP升高,尿检可见红白细胞。

 

【初步诊断】

 

1. 尿路感染。

2. 酮症。

3. 冠心病。

4. 高血压。

5. 偏头痛。

 

【诊治思路】

 

该患者有尿频、尿急等尿路刺激症状,且可见肉眼血尿,伴畏寒、发热,尿检可见红白细胞,且血中性比、CRP升高,考虑尿路感染诊断。因患者无免疫缺陷基础,无反复使用抗菌药物史,病程短,因此考虑为社区获得性尿路感染,常见致病菌为大肠埃希菌,应经验性覆盖该菌,暂不考虑结核、真菌等特殊病原体感染。

 

【鉴别诊断】

 

1.尿路结石

尿路结石(urolithiasis)是一些晶体物质(如钙、草酸、尿酸、胱氨酸等)在泌尿系统的异常聚积所致,为泌尿系统的常见病、多发病,男性发病多于女性,多发生于青壮年,左、右侧的发病率无明显差异,90%含有钙,其中草酸钙结石最常见。该病可有局部疼痛、肉眼血尿等表现,但通常无畏寒、发热,化验炎性指标正常,尿检以红细胞为主,B超或CT发现阳性结石影可帮助鉴别。

 

2.尿路结核

本病由结核分枝杆菌引起尿路感染,多为慢性病程,迁延不愈,伴有乏力、盗汗、体形消瘦等身体消耗表现,且多有肾外结核症状,有明显而持久的尿路刺激症状,尿沉渣可找到抗酸杆菌,尿培养结核分枝杆菌阳性可鉴别。

 

3.慢性肾炎

有急性肾炎史,水肿及蛋白尿较多,血浆白蛋白明显降低,尿培养阴性,肾脏X线检查显示两侧肾脏同样缩小等有助于鉴别,必要时需要做肾脏穿刺活检。

 

4.尿路肿瘤

发生于泌尿系统任意部位的肿瘤,包括肾、肾盂、输尿管、膀胱、尿道肿瘤。泌尿系统肿瘤常在40岁以后发生,男性比女性多1倍左右。肾母细胞瘤和膀胱横纹肌肉瘤是婴幼儿疾病,男、女发病率无差别。临床多表现为腹痛、血尿等,部分可伴有低热,影像学检查或CTU可帮助鉴别。

 

【实验室检查】

 

1. 血常规 WBC 5.27×109/L,Hb 114.00g/L↓,PLT 171.00×109/L,NEU% 82.10%↑。

2. 血生化 K+ 3.15mmol/L↓,ALB 28.3g/L↓,CREA 79.00μmol/L,GGT 98.0U/L↑,LDH 264.5U/L↑、羟丁酸脱氢酶(HBDH)196.0U/L↑,超敏C反应蛋白(hs-CRP)346.45mg/L↑。

3. ESR 34mm/h。

4. PCT<0.5ng/ml。

5. 血培养(需氧+厌氧,3次) 阴性。

6. 尿培养(2次) 阴性。

7. 尿常规 尿白细胞酯酶+、尿潜血++。

8. 便常规 正常。

9. 24小时尿蛋白(24XSNDB) 0.45g/24h↑。

10. 胸CT(2018年2月1日) 双肺炎症,右肺为著,建议治疗后复查;右侧胸腔积液(图1)。


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图1 胸部CT

A.肺窗;B.纵隔窗

 

11.腹部超声(2018年2月2日)

脂肪肝,肝左叶低回声灶(低脂灶?),右侧胸腔积液。

 

12.泌尿系超声(2018年2月2日)

双肾、输尿管及膀胱未见明显异常。

 

13.妇科超声(2018年2月2日)

绝经后子宫,小型宫肌瘤。

 

【进一步分析】

 

已有的检查结果,提示合并肺部感染。

 

分析病情,以尿路感染就诊,但入院胸部CT发现肺炎,且患者仍有发热,体温高峰无下降,出现咳嗽、咯白痰,且乏力、食欲差;查体双肺呼吸音粗,右下肺可闻及散在湿啰音,考虑社区获得性肺炎合并尿路感染诊断,为呼吸系统、泌尿系统混合感染。

 

【进一步检查】

 

1.肺炎支原体抗体

阴性。

 

2.军团菌抗体

阴性。

 

3.病毒系列

阴性。

 

4.痰涂片

抗酸染色未发现抗酸杆菌(-),上皮细胞0~5/LP,白细胞>25/LP,革兰染色查见革兰阳性球菌。

 

5.痰培养

甲型溶血性链球菌/黄色奈瑟菌。

 

【最终诊断】

 

1. 社区获得性肺炎。

2. 尿路感染。

 

【诊断依据】

 

社区获得性肺炎:

1. 新近出现的咳嗽、咳痰。

2. 发热。

3. 肺闻及湿性啰音。

4. 伴中性粒细胞核左移。

5. 胸部X线检查显示斑片状浸润性阴影。

 

【治疗及疗效】

 

2019年2月1日予哌拉西林-他唑巴坦4.5g静脉滴注q8h抗感染,2天后仍反复发热,考虑肺炎诊断明确,对于CAP,最常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及非典型病原体等,不需要覆盖铜绿假单胞菌等非发酵菌,尽量选用较窄谱抗菌药物,遂调整为莫西沙星400mg qd ivgtt抗感染(2019年2月11日调整为口服,2019年2月14日停药)。患者体温变化见图2,复查胸部CT见图3。


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图2 治疗药物及体温情况

患者在调整为莫西沙星第3日体温即降至正常,此后未再升高


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图3 复查胸部CT(2019年2月10日)

A.肺窗;B.纵隔窗。肺炎较前好转,仍有斑片影考虑影像学吸收延迟

 

【出院后病情转折】

 

出院后第4天无明显诱因再次出现发热,体温最高达38.5℃,伴咳嗽,咳白色黏痰,乏力、膝关节疼痛,自服“吸入用乙酰半胱氨酸溶液化痰,洛索洛芬钠片退热”,2天后发热仍有反复,遂第二次入住我科。

 

【第二次入院后病情分析】

 

患者出院后口服莫西沙星,停药后转天即出现咳嗽、咳痰加重,伴发热,提示病情反复。考虑:①疗程不足:静脉滴注莫西沙星调整为口服莫西沙星后造成血药浓度下降,从而病情反复,但莫西沙星口服吸收利用度高,且肺炎疗程已足够;②特殊病原体感染:莫西沙星对结核菌有治疗效果,但单药治疗可能诱导结核耐药,应排除结核感染可能;③非感染因素:抗感染后出现新发肺炎,且伴有膝关节疼痛,需除外机化性肺炎、反应性关节炎等。建议患者行支气管镜检查、CT引导下经皮肺穿刺活检,均遭到拒绝。

 

【第二次入院检查及化验】

 

1.血气分析

pH 7.410,PCO2 36.5mmHg,PO2 76.7mmHg↓,SO2 96.9%,实际碳酸氢盐(CHCO3)22.7mmol/L,实际碱剩余(ABE)-1.2mmol/L。

2.血常规

WBC 4.94×109/L,Hb 114.00g/L↓,PLT 206.00×109/L,NEU% 61.20%。

3.血生化

ALB 34.00g/L↓,hs-CRP 137.580mg/L↑。

4.DIC

D-二聚体844.35μg/L↑,INR 1.13,纤维蛋白原6.62g/L↑。

5.CRP

136mg/L↑。

6.总过敏原

总IgE 31.2U/ml。

7.ESR

50.0mm/h↑。

8.PCT

<0.05ng/ml。

9.军团菌抗体

IgG阴性。

10.肺炎支原体抗体(FYZ)

阴性。

11.铁蛋白

277.7ng/ml↑。

12.QFT

TB-干扰素释放试验0.02U/ml,TB-T细胞免疫反应阴性。

13.真菌

1,3-β-D葡聚糖<60pg/ml。

14.半乳甘露聚糖

<0.1μg/L。

15.新型隐球菌荚膜抗原

阴性。

16.痰涂片

抗酸染色未发现抗酸杆菌(-),上皮细胞0~1/LP,白细胞>25/LP,革兰染色查见革兰阳性球菌及革兰阴性杆菌。

17.血培养

阴性。

18.痰培养

白念珠菌。

19.尿常规

阴性。

20.胸部CT(2018年2月16日)

右肺炎症较前好转,左肺下叶炎症较前进展;左侧胸腔少量积液(图4)。

21.腹部+盆腔CT

脂肪肝;盆腔CT平扫未见异常。

22.超声心动图

主动脉硬化;左室舒张功能减低;LVEF 60%。

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图4 复查胸部CT(2019年2月16日)

A.肺窗;B.纵隔窗

 

【进一步分析】

 

经过莫西沙星治疗2天后仍发热,体温高峰无下降。

 

分析病情,患者在我科住院治疗10天后出现,出院3天后病情反复,因此应诊断院内获得性肺炎,致病菌应考虑铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、产酶肠杆菌科细菌。

 

【最终诊断】

 

院内获得性肺炎。

 

【诊断依据】

 

HAP临床诊断标准与CAP相同,不同的是,HAP在患者入院时不存在,也不处感染潜伏期,而是于入院48小时后发生的,由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症。

 

【治疗及疗效】

 

2019年2月16日予莫西沙星400mg qd igvtt抗感染,2天后仍反复发热,遂调整为亚胺培南-西司他丁1g q8h igvtt抗感染(2019年2月25日停药)。患者体温变化见图5,复查胸部CT见图6。


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图5 治疗药物及体温情况


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图6 复查胸部CT(2019年2月28日)

A.肺窗;B.纵隔窗。右肺及左肺下叶炎症较前明显吸收

 

【随访】

 

患者出院后病情无反复。

 

【疾病概要】

 

社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁,即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。病原体有细菌、病毒、衣原体和支原体等多种微生物。主要临床症状是咳嗽,伴或不伴咳痰和胸疼,前驱症状主要有鼻炎样症状或上呼吸道感染的症状,如鼻塞、鼻流清涕、喷嚏、咽干、咽痛、咽部异物感、声音嘶哑、头痛、头昏、眼睛热胀、流泪及轻度咳嗽等。

 

社区获得性肺炎的诊断:①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰,伴或不伴胸痛;②发热;③肺实变体征和闻及湿性啰音;④WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴中性粒细胞核左移;⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上1~4项中任何1项加第5项,除外非感染性疾病,即可做出诊断。

 

社区获得性肺炎的病原主要涉及细菌、支原体、衣原体和病毒等。临床较为常见的CAP细菌病原是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、克雷伯杆菌、卡他莫拉菌以及非典型病原体如肺炎支原体,重症患者常见金黄色葡萄球菌、军团菌,特殊病原体有结核分枝杆菌等。CAP病毒病原有甲、乙型流感病毒,1、2、3型类流感病毒,呼吸道合胞病毒和腺病毒等。治疗需要根据具体的病原体,选择合适的治疗方案。

 

医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)是指患者入院时不存在,也不处感染潜伏期,而是于入院48小时后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。除诊断强调时限之外,其他涉及肺炎的诊断,基本与社区获得性肺炎的诊断相同。

 

HAP最常见的病原体是细菌,包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等。我们需要评估是否有耐药菌感染的高危因素存在,证据充分的耐药危险因素有:①先前90天内接受过抗菌药物;②住院≥5天;③病情危重合并感染性休克;④发生VAP前有ARDS;⑤接受持续肾脏替代治疗等。可能的耐药危险因素有:①有MDR菌定植或感染史;②反复或长期住院史;③入住ICU;④存在结构性肺病;⑤重度肺功能减退;⑥接受糖皮质激素或免疫抑制剂治疗或存在免疫功能障碍;⑦在耐药菌高发的医疗机构住院;⑦在耐药菌高发的医疗机构住院;⑧皮肤黏膜屏障破坏(气管插管、留置胃管或深静脉导管等)。同样,多重耐药菌感染风险低的患者,可以选择单药治疗;多重耐药菌感染风险高的患者,则需要单药或联合治疗,通常要覆盖铜绿假单胞菌,同时警惕金黄色葡萄球菌的感染;危重患者通常需要联合治疗,同时需要积极留取痰进行培养,寻找病原学证据,以便尽早实现目标治疗。

 

【诊疗体会】

 

按照肺炎的诊断标准,肺炎的诊断不难,典型肺炎患者通常有咳嗽、咳痰症状,查体双肺可闻及湿性啰音等,但本例患者第一次住院并没有这些表现,而是以尿路感染症状就诊,给我们临床诊断带来很大困难。在临床上,我们也遇到过很多类似的肺炎病例,以食欲下降、乏力等非特异性症状就诊,最后确诊为肺炎,这也提醒我们临床医师始终要将患者作为一个整体来对待。在诊断肺炎的同时,我们还要判断是CAP还是HAP,概念的不同直接影响我们的治疗策略,对于HAP,我们要评估该患者是否存在耐药菌感染的高危因素,即近3个月内是否使用过抗菌药物、反复或长期住院、是否存在免疫力低下或受损等,根据耐药菌感染的风险来指导、选择经验性抗菌药物。本例患者在两次住院期间出现了CAP向HAP概念的切换,从而伴随有致病病原体的变迁,因时而动,及时地修正我们对患者疾病特点的认识,可以帮助我们很好地管理患者。

 

(姜伟 杨文杰)

 

 

(环球医学编辑:常路)


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参考资料

来源:《发热性疾病疑难病例精解.2019》 

作者:王贵强

页码:308-317 

出版:人民卫生出版社

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