26岁女性反复发热伴意识障碍10余日 3年前车祸后颅脑外伤
2023-05-24
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26岁女性,反复发热伴意识障碍10余日,原因为何?如何制定治疗和用药方案?
 
1.病史摘要
 
患者,女,26岁,身高168cm,体重72kg。
 
主诉:反复发热伴意识障碍10余日。
 
现病史:2018年1月20日开始出现发热,最高体温达40.0℃,高热时意识不清,间断出现四肢抽搐,每次持续数分钟不等,能自行缓解;伴干咳,无明显咳痰,无畏寒、寒战。1月22日入住外地某三级医院,入院后检查血常规示WBC 12.9×109/L,N% 81.7%,CRP 410.64mg/L,血培养阴性;脑脊液常规示外观无色、清晰,白细胞计数380/µl,单核细胞百分比15%,多核细胞百分比85%,潘氏试验阳性;脑脊液生化示葡萄糖0.29mmol/L(无同步血糖数值),乳酸脱氢酶2258U/L,氯118.1mmol/L,微量白蛋白1924mg/L,微量总蛋白3247mg/L;脑脊液细菌、隐球菌及抗酸杆菌涂片均阴性。外院予更昔洛韦0.5g iv.gtt q.8h.抗病毒治疗,后停用改为头孢曲松2g iv.gtt q.d.联合利奈唑胺0.6g iv.gtt q.12h.抗感染治疗,同时予还原型谷胱甘肽联合复方甘草酸苷保护肝脏、丙戊酸钠片0.5g p.o. b.i.d.抗癫痫,经过治疗,患者意识改善,但是仍高热且间断抽搐,为进一步诊治于1月31日转院后收治入院。
 
既往史:3年前车祸后颅脑外伤,曾受“左侧去骨瓣减压术”,术后生活可以自理,留有“继发性癫痫”后遗症,平日服用丙戊酸钠片0.5g p.o. b.i.d.,控制可。
 
体格检查:体温38.3℃,心率79次/min,呼吸18次/min,血压125/71mmHg。神志模糊(对声音有反应),回答不切题,自动体位,平车推入病房。双侧瞳孔等大等圆,直径约4.0mm,右侧对光反射消失,左侧对光反射存在。颈强直,颈部抵抗,颈静脉无怒张。双侧呼吸音粗,可闻及干湿啰音。肌力正常,肌张力正常,生理反射正常,病理反射未引出。其他无殊。
 
辅助检查:头腹部CT(1月25日)示左颅骨修补术后改变,左侧颞叶软化灶形成,脑积水,双侧前中颅窝多发骨折,双侧上额鼻窦多发骨折后改变,鼻旁窦渗出,右上肺、两下肺感染灶,双侧胸腔积液;全腹CT未见明显异常。
 
入院诊断:细菌性脑膜炎;症状性癫痫;颅脑外伤术后。
 
2.治疗经过
 
患者1月31日头颅CT提示脑积水较前严重,颅内压增高,如行腰椎穿刺有发生脑疝的高危风险,故于当日晚上19点行Ommaya管置入术。术后安返病房,予头孢曲松2g q.12h.联合万古霉素1g q.12h.抗感染,保持引流管通畅。患者的意识障碍很快改善,神志转清,体温逐步恢复正常。2月1日血常规示WBC 9.6×109/L,N% 72%,CRP 87.9mg/L;脑脊液常规示白细胞计数46/µl,葡萄糖1.1mmol/L(同步血糖5.1),蛋白1811mg/L,显示较入院前有好转,但患者颈部有抵抗,右侧瞳孔对光反射消失,右眼睑下垂。抗感染治疗1周后,2月6日血常规示WBC 4.4×109/L,N% 55%,CRP 15mg/L;脑脊液常规示白细胞计数40/µl,葡萄糖2.3mmol/L,蛋白1499mg/L,体温正常,颈部抵抗消失,较前有明显好转。患者肝肾功能正常,血肌酐水平住院期间一直在45µmol/L左右,未发生其他药物不良反应。其间抽取2次万古霉素血药浓度,2月2日谷浓度为7.63µg/ml,2月6日谷浓度为3.74µg/ml。遂于2月7日增加万古霉素的剂量,改为1g iv.gtt q.8h.联合头孢曲松继续治疗。患者的症状进一步得到改善,入院治疗20日后右侧瞳孔对光反射可,右侧眼睑下垂改善,可部分睁眼。2月23日脑脊液常规示白细胞计数4/µl,葡萄糖2.2mmol/L,蛋白543mg/L。复查万古霉素的谷浓度2月12日为9.74µg/ml、2月23日为11.27µg/ml。住院期间3次脑脊液细菌培养结果均为阴性。复查头颅MRI和头颅CT提示脑脊液鼻漏的可能性大。患者于2月26日转神经外科进一步治疗。
 
3.主要药物治疗方案

图1.png 
图1
 
4.药学监护及用药建议
 
(1)抗感染治疗方案评估:

 
该患者以发热、头痛持续加重收治入院,腰椎穿刺压力增高,提示中枢神经系统感染。脑脊液常规生化示白细胞计数升高,且以中性粒细胞为主,糖极低,蛋白高,是细菌性脑膜炎的典型表现。患者3年前发生车祸,颅脑外伤接受手术,但相隔时间较远,因此考虑最可能的病原菌为肺炎链球菌、脑膜炎球菌和李斯特菌。该患者无糖尿病病史、未使用免疫抑制剂、无其他可导致免疫功能低下的疾病,李斯特菌可暂时不予覆盖。抗感染治疗方案选择头孢曲松,因其可以同时覆盖肺炎链球菌和脑膜炎球菌。近年来肺炎链球菌的耐药性不断增加,因此联合万古霉素予以治疗。该治疗方案有效,患者的临床症状显著改善。
 
(2)用药监护及用药教育:
 
万古霉素用于治疗脑膜炎时,指南推荐谷浓度应维持在15~20µg/ml。初始治疗方案为万古霉素1g q.12h.时,浓度仅有3.74µg/ml;后增加剂量至1g q.8h.,浓度达到11.27µg/ml,依然偏低,但是临床显示有效,因此未再增加剂量。脑外伤术后患者的肾功能往往亢进,肌酐清除率常常在150ml/min以上,甚至有患者超过200ml/min。该患者的血肌酐为45µmol/L,根据C-G公式计算,肌酐清除率为190ml/min。对肾功能亢进患者应加强肾功能和血药浓度监测。此外,万古霉素经外周静脉给药时滴注浓度应不高于5mg/ml,滴注时间不应少于1小时。
 
在脑膜炎的治疗过程中还需要注意降颅内压的对症治疗。炎症可导致脑脊液局部增多、压力增大,诱发头痛,可给予患者脱水治疗。甘露醇为单糖,在体内不被代谢,可提高血浆渗透压,使脑脊液中的水分进入血管内,从而减轻组织水肿,降低颅内压。2016年欧洲临床微生物学与感染性疾病学会(ESCMID)急性细菌性脑膜炎诊断和治疗指南中,对于甘露醇和高渗盐水的使用,提出需进一步评估其作用,不推荐常规使用。但临床使用经验显示可以减轻患者的症状,对于颅内压增高患者,甘露醇可按体重0.25~2g/kg,30~60分钟内滴注,重复小剂量0.2~0.5g/kg的降颅内压效果与大剂量1g/kg类似,电解质紊乱和肾功能损伤的概率更小,因此推荐在无脑疝的紧急情况下小剂量甘露醇分次给药,20%甘露醇125ml q.8h.即可。甘油果糖也可以用于降颅内压,但效果较弱,还可能会出现反跳效应,其应用已经减少。
 
丙戊酸钠有普通片与缓释片,该患者使用的是丙戊酸钠缓释片,因此嘱患者应整片吞服,不能咀嚼或研碎。
 
 
 
(环球医学编辑:常路)

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参考资料

来源:《感染性疾病药物治疗的药学监护》

作者:卢晓阳 裘云庆

页码:183-186

出版:人民卫生出版社

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