女学生腹痛腹泻伴恶心呕吐 胃肠道出了问题还是另有隐情?
2023-05-19
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21岁女学生,中午食用方便面、鱿鱼及牛肉后,下午出现脐周疼痛,呈蜷缩体位,并出现腹泻伴呕吐,晚上来笔者医院急诊就诊。该患者怎么了?

 

【病历摘要】

 

患者,女性,21岁,学生。主因腹痛、腹泻伴恶心、呕吐6小时于2007年2月21日22:20来急诊就诊。患者入院当天中午食用方便面、鱿鱼及牛肉,下午在颐和园时出现脐周疼痛,呈蜷缩体位。回家后出现腹泻,粥样便,每日7~8次,无臭,无脓血,在家吐4~5次,为黄绿色液体,无发热。

 

既往体健。对青霉素过敏。末次月经2月15至2月18日,未婚,有性生活史。

 

入院查体:BP 105/60mmHg,P 85次/分,R 18次/分,T 37℃。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心界不大,HR 85次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。腹平软,无压痛及反跳痛,Murphy征阴性,肝脾肋下未触及,肠鸣音稍活跃,移动性浊音阴性。

 

辅助检查:血常规:WBC 12.27×109/L,N 87.31%,RBC 4.34×1012/L,HGB 121g/L,PLT 188×109/L。尿常规:酮体3.9mmol/L,蛋白微量,余正常。电解质:血Na降低(130.9mmol/L),K、Cl及CO2CP正常。便常规:稀便,潜血阳性,未见红细胞、白细胞。

 

【分析】

 

急性腹痛是临床最常见症状之一,其病因繁杂,病情多变,涉及学科广,内、外、妇、儿及传染病等科疾病均可引起。在临床上需要尽快作出定位、定性及病因诊断。

 

引起腹痛的病因颇多,可分为腹腔内脏器疾病及腹腔外脏器疾病两大类:

 

1.腹腔内脏器疾病

 

①急性炎症:急性胃炎、胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎及腹膜炎、急性泌尿系感染、痢疾、急性附件或盆腔炎等;②急性穿孔:胃肠穿孔、胆囊穿孔、子宫穿孔等;③急性梗阻或扭转:急性肠梗阻或肠扭转、胆道或泌尿系统嵌顿性绞痛、卵巢囊肿蒂扭转等;④急性内出血:腹腔内各脏器急性破裂出血、异位妊娠破裂出血等;⑤血管病变:急性肠系膜动/静脉血栓、脾或肾梗死;⑥功能性失调:急性胃肠痉挛、胃扩张、肠易激综合征、痛经等。

 

2.腹腔外脏器疾病

 

(1)胸部:心脏源性常见,如心绞痛或急性下壁心肌梗死、心包炎等,下肺肺炎及胸膜病变也可表现为上腹痛。

(2)全身性:①感染性:腹型流感、脓毒血症等;②非感染性:腹型紫癜、糖尿病、尿毒症、系统性红斑狼疮、酒精中毒及重金属中毒等。

 

患者青年女性,急性起病,表现为突发腹痛、腹泻及恶心、呕吐,入院时腹部压痛不明显。实验室检查提示血白细胞及中性粒细胞升高;便潜血阳性。诊断首先考虑急性胃肠道炎症。尿常规示酮体3.9mmol/L,而尿糖及血糖正常,考虑与呕吐及未进食引起的饥饿性酮症有关。

 

入院后予左氧氟沙星抗感染,及补液、止吐等对症治疗。第2天(2月22日)上午患者仍诉恶心、干呕,T 37.5℃,复查尿常规示尿酮体7.8mmol/L,蛋白0.3g/L,RBC 4~5个/HP。继续予抗炎、补液治疗后,复查尿常规示酮体消失,大便潜血阴性,患者症状好转回家。第3天(2月23日)上午因仍有稀便复诊。查体:腹软,左中腹轻压痛,余(-)。复查血常规:WBC 13.23×109/L,N 88.54%,RBC及PLT正常。尿酮体1.5mmol/L,蛋白阴性。便常规潜血阳性,RBC 2个/HP。腹部B超示盆腔少量积液。请妇科会诊,查尿HCG阴性。后穹隆穿刺抽出4ml浅粉色清亮液体,镜检:满视野RBC,WBC 4~5个/HP。仍予抗炎、补液治疗。下午出现双膝关节及双踝关节肿胀、疼痛,活动受限。查体发现双下肢散在少量出血点,以踝部明显,追问病史,在本次腹痛、腹泻之前换衣服时曾经发现双膝关节处有数个散在点状皮疹,暗红色,呈米粒大小,无瘙痒,不突出皮面。在入院前1周左右患者自觉感冒,曾自服阿莫西林。2月23日夜间患者有血便1次,量约50ml,仍诉间断腹痛。请消化科及免疫科会诊后,考虑过敏性紫癜(皮肤型、腹型、关节型)可能性大,予山莨菪碱10mg肌注,并予甲泼尼龙静脉滴注(40mg,qd),并转免疫科继续诊治。

 

进入免疫科后进一步诊治经过:查ANA、RF及Ig均阴性,补体C30.618g/L(0.88~2.01g/L),C40.115g/L(0.16~0.47g/L)。住院期间患者有少量阴道出血,妇科会诊考虑盆腔炎可能,予止血、抗炎处理后出血停止。复查尿常规示红细胞及蛋白均阴性,肝肾功能正常,因此不考虑肾脏受累。最后诊断:过敏性紫癜(皮肤型、腹型、关节型),予甲泼尼龙静脉滴注(40mg qd),6天后患者腹痛缓解,皮疹消失,改为泼尼松口服(50mg qd)。出院后患者规律减药,病情稳定。

 

【讨论】

 

1.过敏性紫癜的定义及诊治

 

过敏性紫癜是指一组非血小板减少性紫癜,它的突出表现是皮肤出现紫癜,而血小板计数和凝血指标均正常,后者可与血小板减少性紫癜相鉴别。在发病前1~3周,50%~90%的病例可有上呼吸道感染病史,儿童患者更为常见,而成人病例上呼吸道感染史通常不低于30%。皮肤表现一般为紫癜,有的患者可表现为荨麻疹、血管神经性水肿及皮肤溃疡,甚至是皮肤坏死。皮疹多见于四肢,以下肢膝、踝关节较多,较少累及面部及躯干部皮肤。皮疹常分批出现,一般于数日内消退,2~3周后可再次出现。除皮肤表现外,过敏性紫癜通常伴有关节、胃肠道及肾脏受累的表现。关节受累通常表现为膝、腕、肘、踝等大关节肿痛,疼痛症状不呈游走性,受累关节缺乏典型的局部充血或温度增高表现,不引起畸形后遗症。腹绞痛是最常见的胃肠道症状,常常合并明显黑便或大便潜血阳性。腹痛部位以脐周或下腹部为主,可伴有恶心、呕吐、便血及腹泻等症状。腹部症状严重者可出现肠套叠、肠段坏死或肠穿孔。如果皮肤紫癜伴有关节疼痛和胃肠道症状,又称为Schonlein‐Henoch综合征。肾脏受累占过敏性紫癜的25%~50%,通常出现在疾病的第2~3周。可表现为肉眼或镜下血尿及不同程度的蛋白尿,严重者可出现高血压及一过性肾衰竭。除上述表现外,过敏性紫癜引起神经系统血管炎改变时,可以出现神经系统症状,如头痛和精神状态改变。

 

诊断过敏性紫癜在于医师提高警惕。对于皮肤紫癜伴随关节、胃肠道或肾脏受累表现的典型病例,诊断起来并不困难。但如果皮肤症状较为隐匿,很容易误诊为其他系统的疾病,如腹型紫癜误诊为其他原因引起的急腹症,关节型紫癜误诊为自身免疫性疾病,肾型紫癜误诊为急性肾小球肾炎或狼疮性肾炎等。

 

过敏性紫癜的治疗包括以下方面:去除病因;抗过敏治疗;糖皮质激素及免疫抑制剂等。糖皮质激素是治疗过敏性紫癜的主要药物,而免疫抑制剂主要用于肾型紫癜患者。

 

2.本病例的诊治分析

 

该患者入院时表现为胃肠道症状,实验室检查白细胞及中性粒细胞升高,伴有一过性体温升高,因此极易误诊为急性胃肠炎。但经抗炎、补液治疗后症状无明显缓解,此时便应考虑其他原因。因腹部B超提示少量盆腔积液,因此将诊断误导至妇科急症。但患者反复出现的大便潜血阳性用妇科疾病不能解释,随后患者出现关节肿痛,查体发现双下肢紫癜,才想到本病。经追问病史,患者入院前1周曾有上呼吸道感染史,有青霉素过敏史,但却服用了阿莫西林,这些都是过敏性紫癜的诊断线索。另外,患者在入院前就已出现双下肢皮肤紫癜,但因患者及接诊医师均未给予足够的重视,也是导致诊断延误的原因。

 

【小结】

 

总体来讲,该患者临床表现典型,具备过敏性紫癜皮肤型、腹型及关节型等表现,但因入院时仅主诉腹痛、腹泻及恶心、呕吐等消化道症状,容易引起误诊。通过该病例,提醒笔者在诊治过程中要避免孤立地看待患者出现的症状,在常规诊治思路效果不佳时,要及时更正思路,并通过详细询问病史和仔细查体来发现诊断线索,及早明确诊断。

 

(周倩云)

 

(环球医学编辑:余霞霞)


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参考资料

来源:《急诊科疑难病例分析》

作者:朱继红 周倩云

页码:18

出版:人民卫生出版社

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