35岁女性，发现左肾积水40天。既往有家族结核病史。经查，原来是得了这种病。

1.临床资料

病例4-2-2，女性，35岁，发现左肾积水40天。既往有家族结核病史。体格检查：生命体征平稳，神志清，精神尚可，腹平软，无压痛及反跳疼，肝脾肋下未触及，双侧输尿管走行区无压痛，双肾区无叩击痛。辅助检查：胸部CT提示双肺继发性肺结核。

2.影像所见

病例4-2-2：CT平扫及增强。

图1a，冠状位平扫。图1b～d，轴位动态增强，可见左肾体积稍大，肾实质变薄，实质内见多发囊状低密度，左肾上级低密度灶内可见多发结节样钙化影，左肾灌注较右肾差

3.病理结果及诊断

图2，病理诊断：左肾慢性肉芽肿性炎伴广泛坏死，符合肾结核病变

4.诊断分析

（1）肾脏结核概述：

绝大多数源自肺结核，临床上有低热、盗汗，终末血尿，严重者可有脓尿，尿频、尿急等慢性膀胱刺激症状。静脉尿路造影（IVU）：肾盏边缘不光滑如虫蛀状（特异性表现）。X线或CT检查：可见病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化（肾自截），多合并肾积水；尿液检查（金标准）：尿中找结核杆菌（尿沉淀涂片抗酸染色找到抗酸杆菌）。

（2）肾脏结核影像特征：

影像学通常可见肾脏体积缩小，呈桑葚状，肾皮质变薄，多可见多房腔，肾盏多出现不同程度变形，空腔壁出现钙化斑或弧形钙化影，多合并肾积水。

1）CT表现：

单侧或双侧肾脏增大；肾实质内有单发或双发的大小不一、形态不规则囊腔或空洞，病变周边可见钙化斑。脓肿大可压迫肾皮质，使肾皮质变薄，肾形态不规则。增强扫描可见脓肿腔内不增强，周边见环形强化；肾结核晚期肾萎缩变小，可见肾钙化自截。

2）MRI表现：

MRI可以清晰显示肾脏受累范围，可以良好显示肾实质、肾盂肾盏的破坏及肾盂肾盏增厚、变形、积水，但MRI对钙化不敏感，一般不作为首选。肾皮质变薄，肾实质内脓腔或脓肿形成并围绕肾盏排列，肾盂扩张与肾盏扩张不成比例，壁增厚。增强可见空洞壁与破坏肾盂，肾盏的点、线状强化。

（3）肾脏结核鉴别诊断

1）肾脓肿及肾周脓肿：

多有腰痛，发热等临床症状，密度或信号不均匀，增强后可见环形强化，脓肿中心坏死液化成分一般不强化，多侵及肾周脂肪间隙，肾周筋膜多增厚。

2）肾癌：

老年男性多见，常伴有无痛性血尿，肿块体积较大时，边界模糊，常伴出血、囊变坏死，增强扫描可见明显不均匀性强化，典型者变现“快进快出”强化特点，常伴肾静脉及下腔静脉栓子形成。

3）肾脏错构瘤：

良性病变，边界清，密度多不均匀，典型者CT或MRI上可见脂肪组织，增强后可见软组织成分明显强化。

（环球医学编辑：余霞霞）