68岁男性，糖尿病史长，出现多个并发症，入院前皮下注射精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液降糖治疗，之后出现意识不清，呼之不应，急诊就医，如何诊治？
 
 
患者：男性，68岁。
 
现病史：患者2小时前皮下注射胰岛素后进食量较前减少，后出现意识不清，呼之不应，伴大汗，无肢体抽搐，未于当地诊治，急诊来院，急诊测指血糖1.9mmol/L，予以50%葡萄糖静推，后神志渐好转，复查指血糖9.8mmol/L，为行进一步治疗收入院。
 
既往史：2型糖尿病史15年，目前皮下注射精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液降糖治疗，2年前出现四肢发麻，1个月前出现便秘、腹泻交替；高血压病史10余年，高压最高达180mmHg，低压不详，平素口服依那普利、硝苯地平缓释片Ⅱ降压治疗；脑梗死病史8年，遗留左侧肢体活动不利；左膝关节滑膜炎病史，仍间断疼痛。
 
体格检查：血压（BP）140/80mmHg，脉搏（P）66次/min，身高170cm，体重77kg，BMI 26.6kg/m²，腰围86cm；心、肺、腹阳性或阴性体征：心肺腹查体未见明显异常；双下肢有无浮肿：双下肢指凹性水肿，双侧足背动脉搏动减弱；四肢肌力有无减退：四肢肌、肌张力均正常；皮肤有无特殊表现：皮肤无异常改变。
 
实验室检查
 
糖代谢指标：空腹血糖5.19mmol/L，糖化血红蛋白10.6%，入院随机血糖5.9mmol/L。
脂代谢指标：甘油三酯1.64mmol/L，总胆固醇5.81mmol/L。
肝功能：未见明显异常；肾功能：血尿素氮（BUN）7.2mmol/L，肌酐（Cr）112.8μmol/L。
尿11项：尿糖++++，蛋白++；血常规、便常规、甲状腺三项等未见明显异常；24小时尿蛋白2042.40mg/24h。
 
辅助检查：
 
下肢血管彩超：双下肢动脉硬化伴斑块形成，右小腿浅静脉曲张，目前双下肢深静脉未见明确血栓形成；彩超：膀胱壁增厚，前列腺增生伴钙化，尿潴留，目前双肾未见明确占位性病变。心电图：窦性心律，下壁心肌缺血，高侧壁心肌复极异常；眼科会诊查眼底，双眼糖尿病视网膜病变3期，建议：①芪明颗粒1袋开水冲服日3次；②10天后复查，视力下降、黑影飘动等不适随诊；③待肾功能好转后行眼底血管造影检查。
 
诊断
 
1.低血糖昏迷。
2.2型糖尿病，糖尿病周围神经病变、糖尿病胃肠神经病变、糖尿病肾病Ⅳ期、糖尿病周围血管病变、糖尿病视网膜病变。
3.高血压3级，很高危。
4.前列腺增生。
5.脑梗死后遗症。
 
治疗方案
 
胰岛素强化治疗：赖脯胰岛素R早5U、中4U、晚4U三餐前皮下注射，甘精胰岛素14U。
 
血糖检测

 
图1
 
治疗过程中降糖治疗方案调整
 
第3天：赖脯胰岛素R早5U、中5U、晚5U，甘精胰岛素14U。
 
出院治疗方案：维持胰岛素治疗方案，赖脯胰岛素R早5U、中5U、晚5U，甘精胰岛素14U。

 
图2
 
总结与思考
 
患者老年男性，糖尿病史长，出现多个并发症，入院前皮下注射精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液降糖治疗，进食不规律，间断出现低血糖反应，入院2小时前出现低血糖昏迷。考虑患者高龄，合并糖尿病肾病，进食不规律，合并糖尿病胃肠神经病变，改用基础+餐时胰岛素降糖治疗，避免低血糖发生。落实治疗方案过程中的体会：降糖方案应个体化，进食不规律患者可先进食后注射胰岛素，避免低血糖发生。做好糖尿病教育宣教工作，使家属配合及监督患饮食、运动等。
 
 
定州市人民医院韩宁波医生提供
 
（环球医学编辑：常路）