53岁中年男性，2个月前无明显诱因出现咳嗽、咳白痰，偶有咳痰带血丝，当时未在意，未系统诊治，咳血痰间断出现。1周前突发高热，体温39℃以上，发热前曾有寒战，自觉胃部不适，脐周隐痛，于家中静脉滴注左氧氟沙星4天，症状未见好转。入院前3日在外院行胸部CT检查示右肺炎症，继续抗感染治疗，为求进一步诊治来笔者医院门诊，门诊以“细菌性肺炎”诊断收入院。该患者怎么了？如何治疗？

患者男性，53岁，于2010年7月19日入院。

一、主诉

咳嗽、咳痰半年，咯血2个月，发热1周。

二、病史询问

(一)初步诊断思路及诊断目的

患者为中年男性，有慢性咳嗽、咳痰，间断咯血的病史，近期发热。问诊应主要围绕是否有相关诱因、发病时主要的症状及特点、伴随症状，近期发热的诱因，是否曾抗感染治疗及效果如何等相关问题展开，以便与其他疾病相鉴别。

(二)问诊的主要内容

1.咳嗽、咳痰的特点

咳嗽是否剧烈，咳嗽的时间与规律，有无夜间加重，痰的量，痰的性状，是黏液性、浆液性、还是脓性痰。

2.咯血的特点

咯血的量、颜色、性状，是鲜红色，还是暗红色。

3.发热的特点

发热是否有规律，热型如何，是否伴有畏寒、寒战。

4.上述症状患者是否曾治疗，效果如何

通过了解院外抗感染治疗的情况来考虑感染性疾病的可能性，并进一步分析药物的选择是否合理等问题。

5.其他的相关伴随症状。

有无盗汗、午后低热、关节疼痛、口腔溃疡、光过敏等相关伴随症状。

6.既往史:

既往患过何种疾病。

7.个人史:

何种职业?有无吸烟嗜好?

(三)问诊结果及临床分析

患者于2个月前无明显诱因出现咳嗽、咳白痰，咳嗽不剧烈，痰量不多，偶有咳痰带血丝，当时未在意，未系统诊治，咳血痰间断出现。1周前突发高热，体温39℃以上，发热前曾有寒战，无胸闷及胸痛，无呼吸困难，自觉胃部不适，脐周隐痛，但无恶心、呕吐，无腹泻，于家中静脉滴注左氧氟沙星4天，症状未见好转。入院前3日在外院行胸部CT检查示右肺炎症，继续抗感染治疗，为求进一步诊治来我院门诊，门诊以“细菌性肺炎”诊断收入院，病来无头晕及头痛、无心悸，饮食少，睡眠差，大小便正常。

【临床分析】

通过问诊可知，患者有慢性咳嗽、咳痰及间断咯血病史，不能排除支气管扩张、肺癌等慢性呼吸系统疾病的可能，近期由于感染，急性加重。应在体格检查时重点注意肺部查体有无异常，并通过实验室检查及影像学检查进一步明确诊断。

评价:这是初次病史采集，对于伴随症状的询问，仅局限于围绕呼吸系统各疾病的鉴别诊断的问诊上，忽略其他系统的相关伴随症状的询问，从而导致临床思维的局限性。

三、体格检查

(一)重点查体内容和目的

主要针对肺部进行系统体格检查，同时也要注意浅表淋巴结有无肿大，心脏方面的体格检查有无异常等等。

(二)体格检查结果及临床分析

体温38.2℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。神清语明，步入病房，查体合作，皮肤黏膜无瘀斑，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，结膜略苍白，双瞳孔等大正圆，光反射灵敏，口唇略苍白，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称一致，叩诊右肺呈浊音，听诊右肺可闻及湿啰音，左肺未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。

【临床分析】

体格检查的结果与问诊后初步考虑呼吸系统疾病的思路相吻合，体温增高，叩诊右肺呈浊音，右肺听诊可闻及湿啰音提示肺部病变所致的相关改变。进一步完善胸部影像学检查明确肺部病变，完善病原学检查明确致病菌，及肿瘤系列等其他相关化验检查，以评估疾病。

评价:患者有贫血貌，贫血的具体原因值得深入探究，咯血量大时也可以引起贫血，但本病例中患者咯血量与贫血程度并不平行，那么贫血是否与其他系统病变相关呢?寻找贫血原因是诊断的关键。

四、实验室和影像学检查

(一)初步检查内容及目的

1.血常规、C-反应蛋白:

证实感染性疾病。

2.痰菌涂片、痰菌培养、结核菌涂片、血清支原体、衣原体检查:

明确病原。

3.血气分析:

评价病情。

4.胸部影像学:

明确诊断并了解病变部位和范围。

5.PPD、肿瘤系列:

协助判断是否有肺部肿瘤及结核病变。

6.贫血系列:

帮助查找患者贫血的原因。

(二)检查结果及临床分析

【检查结果】

1.血常规:

白细胞计数7.89×10⁹/L，中性粒细胞百分比76.8%，红细胞计数4.22×10¹²/L，血红蛋白89g/L，血小板计数210×10⁹/L;C-反应蛋白149.86mg/L。

2.降钙素原:

0.566ng/ml。

3.痰培养:

未见异常。

4.血气分析:

pH 7.21，PaO₂ 72mmHg，PaCO₂ 40mmHg。

5.胸部影像学:

右肺大片斑片影(图1 A肺窗，B纵隔窗)。

图1

6.尿常规:

白细胞20/HP，红细胞15/HP，尿蛋白(++)。

7.肾功能:

肌酐127μmol/L，尿素氮9.02mmol/L。

8.尿培养:

未见异常。

【临床分析】

胸部影像学示右肺大片斑片影;血常规示中性粒细胞百分比增高，CRP、PCT明显增高、尿常规示高倍镜下白细胞、红细胞都明显增高。结合患者的病史和体格检查结果，进一步支持感染性疾病——社区获得性肺炎、泌尿系感染的诊断。考虑红细胞及尿蛋白异常与泌尿系感染有关，进一步完善痰培养、尿培养等相关病原微生物学检查，患者目前肾功能异常，考虑患者存在重症感染，累及肾脏所致。

评价:由于最初尿常规是白细胞偏高，考虑患者存在泌尿系感染，但患者无尿频、尿急、尿痛等尿路感染症状，且患者无尿路结石、糖尿病等易导致泌尿系感染的诱因，泌尿系感染的诊断是否成立?

五、治疗方案及理由

【方案】

哌拉西林钠/他唑巴坦钠4.5g，每8小时1次，静脉滴注抗感染;盐酸氨溴索30mg，每日1次，静脉滴注化痰;凝血酶1单位，每12小时1次，肌注止血。

【理由】

患者于院外静脉滴注左氧氟沙星已4天症状未见好转，考虑病原体为左氧氟沙星未覆盖致病菌，因此入院后更换抗生素为哌拉西林钠/他唑巴坦钠抗感染，同时进一步完善病原微生物的相关化验以明确致病菌，进一步指导临床用药。

六、治疗效果及临床分析

(一)治疗效果

经哌拉西林钠/他唑巴坦钠抗感染治疗3天，体温降至正常，但仍间断咳痰带血，且量较前增多，右肺可闻及湿啰音。7天后复查血常规:白细胞计数6.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比69%，C-反应蛋白69.80mg/L，降钙素原0.266ng/L。患者贫血较前进行性加重，且肌酐247μmol/L，尿素氮10.02mmol/L，肾功能呈进行性恶化趋势，多次完善痰及尿培养均无异常，复查高倍镜下白细胞10/HP，红细胞25/HP。

(二)临床分析

患者拟诊为社区获得性肺炎，经抗感染治疗后感染症状及相关化验较前好转，但胸部影像学较前进展，咯血量增多，同时贫血加重，肾功能进行性恶化。这使我们产生这样的疑问:为何感染已控制但胸部影像学却有所进展?患者为何仍不断咯血，且量较前增多，尿中持续存在红细胞，贫血，肾功能恶化及胸部影像学短期内进展，应注意是否存在ANCA相关血管炎或肺出血-肾炎综合征的可能。

评价:感染已控制，但胸部影像学不断进展，看来患者肺部病变不是单纯的社区获得性肺炎那么简单，应该从问诊、体格检查、化验检查重新整理思绪，究竟在哪个环节出现问题，导致诊断有误。患者有咳嗽，咳痰，咯血，血尿，肾功能进行性恶化，考虑肺出血-肾炎综合征或ANCA相关血管炎，进一步完善抗核抗体系列、ANCA、抗肾小球基底膜抗体等相关化验。

七、再问病史和实验室检查结果

患者为中年男性，慢性咳嗽、咳痰及间断咯血，近1周发热，无鼻窦炎的病史，无双手指间关节的疼痛，无口腔溃疡，无口眼干涩等风湿系统疾病的临床表现，既往无粉尘接触史，无其他肺部疾病史。胸部查体时的右肺下湿啰音为细小水泡音，更接近于帛裂音。辅助检查:胸部CT示双肺斑片影，且短期内迅速进展，血常规示小细胞低色素贫血，尿常规示高倍镜下红细胞、尿蛋白持续偏高，肾功能进行性恶化，血气示氧分压进行性下降。

结合上述资料，考虑患者为肺出血-肾炎综合征或ANCA相关血管炎的可能性大，胸部影像学改变考虑为肺出血-肾炎综合征或ANCA相关血管炎的肺部表现。进一步完善:①抗核抗体系列、ANCA明确是否有ANCA相关血管炎等相关风湿免疫系统疾病;②抗肾小球基底膜抗体测定，明确是否有肺出血-肾炎综合征;③完善鼻窦CT及四肢肌电图明确是否有鼻部及肌肉神经传导受累(ANCA相关血管炎易累及鼻部及肌肉神经);④肾穿刺行肾活检组织检查，病理能明确肾脏受累的具体病因。结果:抗肾小球基底膜抗体阳性，肾穿刺示肾小球囊上皮可见新月体形成，证实了肺出血-肾炎综合征的诊断。

评价:“牙痛看牙，脚痛看脚”这种局限想法禁锢了许多人的思想，导致诊断的偏差，全面多系统考虑疾病，才能真正找到最终的答案。

【最终诊断】

肺出血-肾炎综合征

八、治疗方案

甲泼尼龙每日500mg，每日1次，静脉滴注，冲击治疗3天;泼尼松60mg［1mg/(kg·d)］，每日1次，口服;环磷酰胺150mg［2～3mg/(kg·d)］，每日1次，口服;同时进行血浆置换。

九、本病例误诊误治的思考

Goodpasture综合征又称肺出血-肾炎综合征，其病因尚不明确，可能与感染和(或)吸入某些化学性物质引起原发性肺损害有关，由于肺泡壁毛细血管基底膜和肾小球基底膜存在交叉反应抗原，故引起继发性肾损伤。Goodpasture综合征是一种少见的自身免疫性疾病。多见于男性，可发生于任何年龄，以20～30岁多见。主要临床表现为咯血、肺部浸润、肾小球肾炎、肾功能进行性恶化。

该患者由于呼吸道感染诱发疾病加重，起初误诊为单纯的社区获得性肺炎，并未将贫血、镜下血尿、蛋白尿、肾功能异常，与呼吸系统症状相联系，导致诊断偏差。

综上所述，本病例误诊误治的原因如下:①对本病缺乏认识，缺乏相关临床经验;②未全面、综合、系统地分析整个病例，未把整体思路贯穿于该病例的整个诊疗过程中，导致最初的误诊。

小贴士

Goodpasture综合征的诊断标准

1.反复咯血、血尿、蛋白尿、贫血、肾功能进行性恶化。

2.胸部影像学提示双肺弥漫性浸润影，抗肾小球基底膜抗体阳性。

3.肾穿刺活检提示肾小球内新月体形成。

沈阳医学院附属中心医院 夏书月 代宜凝

（环球医学编辑：余霞霞）