70岁老爷爷，因血糖升高10余年，头晕2天就诊。该患者还患有高血压和抑郁症，如何制定降糖方案？
 
 
患者：男性，70岁。
 
主诉：发现血糖升高10余年，头晕2天。
 
现病史：患者10余年前体检发现血糖升高（具体数值不详），当时无口干、多饮，无视物模糊，无肢体麻木，诊断为“2型糖尿病”，予口服“二甲双胍”治疗（具体不详），平时血糖监测较少。5年前因血糖控制不佳，改用胰岛素控制血糖（具体不详）。近半年来予“赖脯胰岛素50每日3次：早19U、中14U、晚11U三餐前皮下注射，二甲双胍0.25g每日2次”降糖治疗，平素无明显口干、多饮，夜尿2次/晚，泡沫尿明显，时有四肢麻木刺痛，无双下肢浮肿，无双眼视物模糊，平时血糖监测较少。1周前感口干、多饮，眼干口苦，每日饮1~2热水瓶开水，未予重视。2天前感头晕，体位改变时头晕加重，伴视物旋转，无视物模糊，无耳鸣，感恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物。至我院急诊，急诊予“胰岛素静脉泵降糖，静脉补钾，银杏达莫针改善微循环”等治疗，患者头晕好转，为求进一步治疗，拟“2型糖尿病”收住院。有高血压病史15年余，血压194/96mmHg，平素口服“珍菊降压片”降压治疗，已自行停用半年，血压控制情况不详；有抑郁症病史3年余，服用“劳拉西泮1mg每日1次（睡前）、盐酸帕罗西汀20mg每日1次（早饭后）、美托洛尔25mg每日1次（睡前）”治疗，未正规随诊。
 
既往史：平素体健。有“高血压、糖尿病、抑郁症”等病史，详见现病史。否认既往“肝炎、结核、血吸虫”等传染病史，否认既往“心脏病”等其他重大疾病史，否认既往“心、脑、肾、肺”等重要脏器疾病史，30年前曾行阑尾切除术，否认既往其他重大手术、外伤、输血、中毒史，否认药物、食物过敏史，预防接种按常规进行。
 
家族史：父母已故（具体死亡时间及死亡原因不详），有1兄1姐，均患有糖尿病。否认家族中有“肝炎、结核、血吸虫”等传染病史，否认家族中有“高血压、心脏病、肿瘤”等重大疾病史，否认二系三代遗传病史及其他类似疾病史。
 
体格检查：T 36.8℃，P 85次/min，R 20次/min，BP 194/96mmHg，身高168cm，体重63kg，BMI 22.32kg/m²；心肺听诊无殊，全腹软，无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛；双下肢无浮肿，四肢肌力无减退，皮肤无特殊表现，眼底检查无殊。
 
实验室检查
 
糖代谢指标（入院第2天）：糖化血红蛋白9.6%，空腹葡萄糖12.92mmol/L，空腹胰岛素11.5μU/ml。空腹C-肽1.65ng/ml。餐后2小时：血糖20.57mmol/L（普餐），胰岛素68.60μU/ml，C-肽2.90ng/ml。
脂代谢指标：甘油三酯1.78mmol/L，总胆固醇4.27mmol/L，高密度脂蛋白0.79mmol/L，低密度脂蛋白3.06mmol/L。
肝肾功能：谷丙转氨酶14IU/L，谷草转氨酶16IU/L，肌酐62μmol/L，尿酸259μmol/L。
尿蛋白4项定量（晨尿）：微量蛋白640.3mg/L，微量白蛋白185.3mg/L，尿蛋白/尿肌酐813.7mg/g，尿白蛋白/尿肌酐235.5mg/g。
 
辅助检查
 
心电图：窦性心律，T波改变（V4、V5、V6低平），Q-Tc间期延长；肝胆胰脾+泌尿系+甲状腺+颈部淋巴结B超：脂肪肝，右肾囊肿，前列腺增生，双侧甲状腺超声未及明显异常；心胸部螺旋CT平扫：两肺下叶纤维灶，左下胸膜轻度增厚，必要时复查。冠脉壁钙化；肌电图：双侧腓总神经运动神经传导速度（MCV）减慢，双侧正中神经、左侧尺神经及双侧腓浅神经、腓肠神经SCV减慢，余所检神经传导速度在正常范围；周围血管超声：双侧颈动脉硬化伴颈动脉多发斑块形成，左侧颈动脉主干狭窄，双侧椎动脉阻力指数增高，双侧下肢动脉硬化伴多发斑点及散在斑块形成；心脏彩超：左室舒张功能减退，主动脉瓣轻度反流，二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流，左室EF 60%。
 
诊断
 
1. 2型糖尿病，糖尿病性周围血管病变，糖尿病性周围神经病。
2. 高血压3级（很高危）。
3. 抑郁症。
4. 脂肪肝。
5. 单纯性肾囊肿（右肾）。
6. 前列腺增生。
 
治疗方案（降糖）：门冬胰岛素分别于早10U、中8U、晚8U三餐前皮下注射，甘精胰岛素18U于睡前皮下注射。
 
血糖检测

 
图1
 
治疗过程中降糖治疗方案调整
 
1.第5天
门冬胰岛素每日3次，分别早12U、中13U、晚13U三餐前皮下注射，甘精胰岛素24U睡前皮下注射，磷酸西格列汀片100mg每日1次，伏格列波糖片0.2mg每日3次。
 
2.第6天
门冬胰岛素每日3次，早14U、16U、15U三餐前皮下注射，甘精胰岛素26U，磷酸西格列汀片100mg每日1次，伏格列波糖片0.2mg每日3次。
 
3.第8天
赖脯胰岛素50R每日3次，分别早26U、中10U、晚22U三餐前皮下注射，磷酸西格列汀片100mg每日1次，伏格列波糖片0.2mg每日3次。
 
4.第9天
赖脯胰岛素50R每日3次，分别早24U、中8U、晚18U三餐前皮下注射，磷酸西格列汀片100mg每日1次，伏格列波糖片0.2mg每日3次。
 
出院治疗方案：赖脯胰岛素50每日3次，早24U、午6U、晚18U三餐前皮下注射。
 
出院后随访血糖监测

 
图2
 
总结与思考
 
血糖的管理需要患者个人、患者家庭、医院多方面的配合，尤其是此类已有并发症、有多种合并症的患者，更需要患者家属的理解和支持；此外互联网糖尿病管理平台能够很好地帮助医生对患者进行院外血糖管理，在门诊复诊时方便医生及时调整患者血糖治疗方案。
 
重庆市丰都县人民医院周小红医生提供
 
（环球医学编辑：常路）