全国首例!急性白血病患儿死亡后 医生面临刑事审判
2022-09-16
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据报道,厦门市思明区法院于近日公开开庭,因“医方负次要责任”却以涉嫌“医疗事故罪”对医生进行审判。据现有资料,因“医方负次要责任”进展到审判阶段的,在全国尚属首例。
 
主任医师的求助信
 
媒体曾收到厦门大学附属某医院儿科温姓主任医师的求助信:“我科因所收治的一名急性白血病(高危)死亡引发纠纷,经鉴定为‘医方负次要责任’,医院民事赔偿终结后,我却因身为医疗组长被以涉嫌医疗事故罪刑事立案,根据《刑法》第三百三十五条有关规定,原本公安机关依法初步侦查便可获得本例‘非罪’的边界即‘次要责任’,就如同‘1+1≠10’,次要责任≠犯罪,并当予以撤案,但公安、检查院直至移送法院!随即患方刑事附带民事诉讼向我索赔140余万!本人不堪5年来‘准戴罪’身份的煎熬和愈来愈烈的折磨才鼓足勇气打扰诸位。”
 
急性白血病危重患儿死亡
 
2015年12月7日,林XX、严XX之子林某(2002年5月22日出生)因“咳嗽20余天,牙痛、乏力1周,发热、气喘4天”到涉事三甲医院就医,诊断为急性淋巴细胞白血病(T细胞,高危)。经治疗,2016年1月13日出院,出院诊断:1.急性淋巴细胞白血病(T细胞性,高危);2.化疗后骨髓抑制;3.凝血障碍;4.急性支气管炎;5.XX支原体感染;6.增生性牙龈炎。
 
2016年1月18日,林某因确诊“急性淋巴细胞性白血病”1月余再次到涉事医院住院治疗,经“CAM+IT”方案化疗,2016年1月25日出院,出院诊断:急性淋巴细胞白血病(T细胞性,高危),肝功能异常。
 
2016年2月1日,林某因确诊“急性淋巴细胞性白血病”1月余第三次到涉事医院入院治疗,入院后行“HR1”方案化疗,后林某出现骨髓抑制,予刺激造血、防治感染等治疗。2月12日林某出现发热,2月15日林某骨髓抑制期出现脓毒血症伴感染性休克,转入PICU治疗,经系列抢救无效,于2016年2月19日20时00分被宣布临床死亡。死亡诊断:1.急性淋巴细胞白血病(T细胞,高危);2.化疗后骨髓抑制;3.严重脓毒血症(热带假丝酵母菌);4.脓毒性、心源性休克;5.多器官功能障碍综合征(呼吸衰竭、循环衰竭、急性肾损伤、胃肠障碍);6.重症支气管XX;7.脓毒性心肌病;8.口腔炎;9.低蛋白血症;10.电解质紊乱(低钾血症、低钠、低钙血症)。
 
林某第三次入院治疗期间,医院对林某进行诊疗的过程中采取了大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX)结合亚叶酸钙(CF)解救方案的治疗措施。甲氨蝶呤(MTX)使用量为5g/㎡。林某化疗后MTX48h血药浓度为10.26umol/L(2016年2月6日),医方在MTX使用后36小时开始使用CF解救6次,每次间隔6小时。之后因春节放假,医方一直未监测林某MTX血药浓度,直至2016年2月19日复查MTX血药浓度仍有0.34umol/L,并再次使用CF解救4次。
 
主要鉴定意见
 
家属法院起诉后,经鉴定,《法医学鉴定意见书》的主要鉴定意见如下:
 
一、医院对林某“急性淋巴细胞白血病(T细胞,高危)”诊断明确,属高危组,按要求进行化疗,HR1方案选择合适,无化疗禁忌症;
 
二、HD-MTX结合CF解救方案是目前预防儿童急性淋巴细胞白血病髓外白血病和全身巩固治疗的有效措施。但因MTX有严重的毒副作用,对多器官系统造成严重损害。HD-MTX的主要毒副作用有皮肤黏膜反应、肝肾功能损害、骨髓抑制等。因此须根据血清MTX浓度监测结果来调整CF解救次数和剂量;
 
三、林某甲氨蝶呤使用量5g/㎡,为高危组化疗方案剂量推荐范围,未违反诊疗原则;
 
四、依据儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议推荐:HD-MTX治疗前、后3天应使用碳酸氢钠碱化尿液,保持尿pH>7;用HD-MTX当天及后3天需水化治疗[4000ml/(㎡·d)]促进MTX的排泄,减少不良反应。但医方仅在2月3日输液量达到水化治疗要求,而2月4日~2月7日输液量未到达充分水化治疗要求,医方HD-MTX后3天未采取充分水化治疗存在过错,该过错与林某化疗后MTX血药浓度过高存在关联;
 
五、林某化疗后MTX 48h血药浓度为10.26umol/L(2016年2月6日),医方在MTX使用后36小时开始使用CF解救6次,每次间隔6小时,之后医方一直未监测MTX血药浓度,直至2016年2月19日复查MTX血药浓度仍有0.34umol/L,并再次使用CF解救4次。当林某出现口腔黏膜损害严重及骨髓重度抑制等不良反应时应高度警惕是否发生MTX排泄延迟,医方未继续监测血药浓度,以致未及时继续采取CF解救或者血浆置换等措施存在过错,该过错导致林某MTX全身不良反应较重,难以耐受。
 
最终认定:医院对患者林某的诊疗过程中存在过错,过错与林某死亡存在因果关系,建议医方过错参与度为次要原因力。
 
医院辩称
 
一、被告对于原告之子林某的诊断明确,对其化疗疗程的制定、化疗药物的选择及使用剂量符合诊疗常规。每次治疗实施前均向患方告知所行化疗方案,不存在原告所诉的“未经其同意,直接跳过第三疗程而采用第四疗程的HR1方案”。所采取的HRI化疗方案和甲氨蝶呤的使用剂量也得到了湘雅司鉴中心[2016]医鉴字第13号法医学鉴定意见书的认可。首先,本案鉴定意见书认为被告对患儿采取的HRI方案正确,无化疗禁忌症。原告之子林某于2015年12月7日第一次入院,被告对其进行一系列的对症治疗,并为其制定了化疗方案,患儿在医院进行了第一、二次化疗疗程后,化疗过程顺利,患儿的病情得到有效控制。目前儿童白血病的治疗方案在不同国家甚至不同城市之间均存在差异,并非唯一执行标准。可根据病人具体情况适当调整。被告对儿童急性淋巴细胞性白血病的治疗方案参考中华医学会儿科学分会血液学组提供《儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议(第四次修订)》执行,并结合患儿病情进行调整。在治疗实施前均有告知原告治疗方案,并提供其化疗方案执行表以供治疗备忘,但根据具体情况会进行一些调整,调整前均有告知原告。被告根据既往临床经验,因原告之子所患白血病类型系高危急淋,对诱导缓解不敏感、复发率高、需要相对更强的化疗强度。为避免患儿骨髓抑制过强,导致HR1方案无法按时进行,髓外白血病的发生,因此对患儿采用跳过第三疗程进入第四疗程的治疗方案,但该治疗方案的调整也告知了原告,原告同意后执行。且该治疗方案亦得到湘雅司鉴中心[2016]医鉴字第13号鉴定意见书的认可。其次,鉴定意见书认可被告对患儿使用甲氨蝶呤正确,且剂量符合医学推荐范围。使用大剂量甲氨蝶呤起到强烈的抗白血病作用,能有效预防髓外白血病,是目前预防儿童急性淋巴细胞白血病髓外白血病和全身巩固治疗的有效措施。且被告使用的甲氨蝶呤剂量为5g/m2,为儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议推荐的高危组化疗方案的范围。由此,原告起诉状所陈述的被告对原告之子错误使用甲氨蝶呤无任何医学依据。
 
二、湘雅司鉴中心[2016]医鉴字第13号鉴定意见书认为被告的过错在于未充分水化治疗和未按时检测甲氨蝶呤血药浓度,并由此认定被告过错程度为次要责任,但被告认为结合病历所展现的水化剂量和加倍的CF解救措施,应酌情减轻被告的责任比例,理由如下:
 
首先,鉴定意见书认为使用大剂量甲氨蝶呤当天及后3天水化治疗应在4000ml,且认可2月3日当天输液量有达到水化治疗要求,而后3天未达到水化治疗要求,然而,在被告提供的长期医嘱单均可体现2月4~6日每天均有静脉3000ml的液体量,同时结合患儿通过流食摄入的饮食中所含的液体,实际上亦可达到4000ml的液体量。
 
其次,关于鉴定意见书认为被告未及时检测甲氨蝶呤血药浓度。然而监测血药浓度的意义在于及时采取CF解救,而事实上被告虽未多次监测,但因考虑到甲氨蝶呤的毒副作用,使用CF剂量已加倍。因使用大剂量的甲氨蝶呤存在相对的副作用,依据临床经验,在化疗后2~7天,患儿可能出现皮肤粘膜消化道症状,如口腔、咽部和胃肠道出现红斑或溃疡,剥脱性皮炎,进而厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等副作用。因此需辅以CF以解救,儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议(第四次修订)中对于亚叶酸钙的指导使用次数是3次,但被告已考虑到因患儿个体存在差异,可能会出现甲氨蝶呤排泄延迟的情况给予其6次的亚叶酸钙解救。
 
第三,鉴于甲氨蝶呤在人体内的吸收、分布、生物转化和排泄等存在很大的个体差异,故不同个体间甲氨蝶呤的毒副反应差率很大,北京某儿童医院报道三例患儿使用大剂量甲氨蝶呤化疗后,经充分水化基础上严密检测血药浓度,并根据血药浓度采取各种不同的CF剂量甚至血浆置换透析方法解救,但效果均不满意,三例患儿最终死亡。该报道体现了一旦发生个体的甲氨蝶呤排泄延迟,危险性极高,即便是严密检测血药浓度及时采取CF解救也无法避免死亡。这依然是目前医学界无法完全避免的问题。
 
鉴定意见书明确原告之子死亡原因为:在急性淋巴细胞白血病化疗后骨髓抑制基础上,因脓毒血症致多器官功能衰竭死亡。鉴于骨髓抑制为高强度化疗可能出现的无法避免的并发症,因此,原告之子死亡的主要原因是因自身疾病发展不可逆导致的。原告之子罹患高危急性淋巴白血病,对诱导缓解不敏感、复发率高,需要相对更强的化疗强度。但高强度化疗同时也意味着严重骨髓抑制,易并发严重感染,甚至可因感染性休克、多脏器衰竭而死亡的几率增加。
 
被告对原告之子大剂量甲氨喋呤的使用符合以下原则:1.常规方案必须;2.剂量用法符合规范;3.虽未多次检测血药浓度,但被告预测到毒副作用,解毒剂量已加倍。因此,原告之子最终死亡是由于其个体差异,甲氨蝶呤排泄延迟,但被告已履行积极解救、血液透析、血浆置换的诊疗义务。
 
相关法规
 
医疗事故罪的主体可以是医疗单位的医生、护士、药剂人员、还应包括从事医疗管理、后勤服务等人员等,还有经主管部门批准开业的个体行医人员。
 
但是医疗事故罪的判定是十分严格的,根据相应的法条行为与结果表现为严重不负责任,造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康。
 
其中严重不负责任的立案标准,具有下列情形之一的,属于本条规定的“严重不负责任”:(1)擅离职守的;(2)无正当理由拒绝对危急就诊人实行必要的医疗救治的;(3)未经批准擅自开展试验性医疗的;(4)严重违反查对、复核制度的;(5)使用未经批准使用的药品、消毒药剂、医疗器械的;(6)严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范、常规的;(7)其他严重不负责任的情形。
 
严重损害就诊人身体健康,是指造成就诊人严重残疾、重伤、感染艾滋病、病毒性肝炎等难以治愈的疾病或者其他严重损害就诊人身体健康的后果。医疗事故造成多名患者轻伤的,宜认定为严重损害就诊人身体健康。此外,对于在胸腔、腹腔、盆腔、颅内及深部组织遗留纱布、器械等异物的,开错手术部位,造成较大创伤的,或者造成严重毁容以及其他严重后果的,可认定为严重损害就诊人身体健康。
 
但反应轻微,或体内遗留的异物微小,不需再行手术,或异物被及时发现、取出,无明显不良后果者,不应认定为严重损害就诊人身体健康。
 
上述案件涉及医生接诊危重症患者的高风险性,关乎患者的生命安全和医生执业的正当权益,我网站将持续关注。
 
 
 
(环球医学编辑:丁好奇)

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参考资料

医方负次要责任后,大三甲主任医师却被立案逮捕了?

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