66岁老奶奶，因头昏、视物旋转1周入院，发作时间数分钟至1小时左右。该患者有“2型糖尿病”病史5~6年，近期一直在服药，但监测空腹血糖一直大于10mmol/L。患者头昏、视物旋转与之有关吗，还是另有其他病因？
 
 
患者：女性，66岁。
 
主诉：头昏、视物旋转1周。
 
现病史（包括治疗依从性）：患者1周前无明显诱因出现头昏、视物旋转，发作时间数分钟至1小时左右，活动时症状加重，休息后稍减轻，伴全身乏力、恶心、胃纳下降，体位改变症状无明显加重，无呕吐、无头痛胸痛、无晕厥、无心悸心慌、无胸闷气促、明显耳鸣耳聋、无腹痛腹泻、无肢体活动障碍、无双下肢浮肿，来我院门诊就诊，拟“头昏查因”收住入院。发病以来，患者神志清，精神可，胃纳下降，睡眠可，体重未见明显下降。患者有“2型糖尿病”病史5~6年，近期服用“格列吡嗪片5mg，每日2次、二甲双胍缓释片500mg，每日2次”控制血糖，但监测空腹血糖一直大于10mmol/L。
 
既往史（含合并症情况）：否认高血压病、心脏病、脑卒中、肺及支气管病、肝病、肾病及其他心脑血管、内分泌系统等重要脏器重要疾病史，否认肝炎史、结核史、疟疾史等传染病史，否认外伤史，否认中毒史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
 
家族史：父亲健在，母亲健在，近年发现糖尿病，4兄弟，均健在，其中2个兄弟有糖尿病，否认二系三代中有家族遗传倾向的疾病史。
 
体格检查：意识清晰，体温36.8℃，脉搏94次/min，呼吸17次/min，血压148/67mmHg，体重45kg，身高155cm，BMI 18.73kg/m2，心肺腹部无殊；神经系统（-）。
 
实验室检查
 
HbA1c 9.86%。
生化检查：葡萄糖14.21mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-Ch）3.00mmol/L。
尿常规：尿糖++，尿酮体-，尿蛋白-，尿微量白蛋白-。
甲状腺检查：游离甲状腺素23.26pmol/L。
胰岛自身抗体3项-。
血常规、肝肾功能、肿瘤标志物等实验室检查均未见明显异常。
 
辅助检查
 
经颅多普勒（TCD）：双侧椎基底动脉血流速度偏快，基底动脉血管粥样硬化，双侧椎动脉血管顺应性减退；心电图：窦性心律，大致正常心电图；X线片示：颈椎骨质增生；CT示：颅脑CT平扫颅内未见异常，两肺纹理稍增多；B超示：心脏，左心室舒张功能减退，二、三尖瓣轻度反流，双侧颈动脉多发斑块形成，双下肢动脉内中膜增厚，双下肢深静脉，甲状腺未见明显异常，胆囊多发息肉，肺功能提示正常；双侧颈动脉多发斑块形成。
 
2型糖尿病并发症相关评估
 
四肢感觉阈测定轻度病变；眼底评估提示糖尿病视网膜病变Ⅱ期。
 
诊断
 
1. 椎基底动脉供血不足。
2. 颈椎病。
3. 2型糖尿病，周围神经病变，视网膜病变。
4. 动脉粥样硬化。
5. 胆囊多发息肉。
 
治疗方案
 
1. 低脂、低盐糖尿病饮食，适当运动，监测血糖、血压。
2. 予扩张血管，改善循环等对症治疗。
3. 赖脯胰岛素R早6U、晚6U餐时，地特胰岛素8U睡前皮下注射。
4. 阿司匹林片0.1每日1次抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片20mg睡前1次调脂，稳定斑块。
5. 甲钴胺片0.5mg每日3次营养神经，羟苯磺酸钙胶囊2片每日3次改善微循环。
 
血糖监测情况

 
图1
 
治疗过程中胰岛素治疗方案调整
 
1.第1天降糖治疗方案调整
血糖波动于2.8~6.2mmol/L，中、晚餐后血糖低，予停用赖脯胰岛素R，地特胰岛素12U每日1次降糖治疗。
 
2.第3天降糖治疗方案调整
血糖波动于13.5~20.8mmol/L，于三餐前分别加用阿卡波糖片50mg、50mg、100mg降糖治疗。
 
3.第6天降糖治疗方案调整
阿卡波糖片100mg每日3次，地特胰岛素12U。
 
4.第9天降糖治疗方案调整
阿卡波糖片100mg每日3次，地特胰岛素16U，瑞格列奈片1mg每日3次。
 
5.第12天降糖治疗方案调整
赖脯胰岛素25R，早12U、晚8U餐前皮下注射，联合阿卡波糖片100mg每日3次，监测血糖情况。
 
6.第15天降糖治疗方案调整
阿卡波糖片早、中餐改为100mg，赖脯胰岛素25R，早12U、晚10U餐前皮下注射。
 
出院治疗方案：赖脯胰岛素25R早12U、晚10U餐前皮下注射，阿卡波糖片早、中餐各100mg。

 
图2
 
总结与思考
 
对于老年患者，需要更充分地评估患者病情及制订合理的控糖目标及过程管理；及时启动胰岛素治疗，要充分结合血糖控制情况调整治疗方案或剂量，不断完善糖尿病的综合治疗方案。
 
天台县中医院裘魁魁医生提供
 
（环球医学编辑：常路）