11岁男童，因腹痛、呕吐伴头晕半个月入院。该男童曾经过门诊辗转3所三甲医院诊治，腹痛没有明显缓解。门诊及住院后给予抗病毒、质子泵抑制剂等治疗，疗效不佳。予胃镜检查，该男童终确诊。
 
【病例摘要】
 
患儿男性，11岁。
 
主诉
 
腹痛、呕吐伴头晕半个月。
 
现病史
 
半个月前无明显诱因出现腹痛，呈阵发性，以脐周为主。呕吐，2～3次/d，非喷射性，呕吐物为胃内容物，伴胃胀。大便为黄色稀水样便，4～5次/d。初始发热1次，体温为37.4℃，无畏寒、寒战，无抽搐，伴头晕、乏力，无胸闷、气促，无晕厥。就诊于我院门诊，予“蒙脱石散+酪酸梭菌活菌散”口服3天，大便恢复正常，仍有呕吐，次数较前减轻，伴轻咳，为阵发性咳嗽，无喘息，无皮疹，先后就诊于我院及其他两所三甲医院，查电解质、生化全套、心脏彩超及心电图、颅脑CT均未见明显异常，门诊给予“阿糖腺苷、兰索拉唑”静脉滴注治疗6天后，患儿仍有腹痛、呕吐、头晕，体重明显下降，为明确诊治入我院儿科进一步诊治。
 
体格检查
 
体温36.5℃，脉搏96次/min，呼吸24次/min，血压100/60mmHg。神志清，精神好，呼吸平稳，皮肤红润，瞳孔等大等圆，无口、唇发绀，咽部充血，扁桃体无肿大，颈无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心率96次/min，心音有力，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及。四肢肌张力正常，双侧巴氏征阴性。
 
诊治经过
 
白细胞7.74×10⁹/L，中性粒细胞35.00%，淋巴细胞47.30%，嗜酸性粒细胞8.70%，血红蛋白136.00g/L，C反应蛋白<1mg/L。尿常规正常。生化全套示肝、肾功能，电解质均大致正常。腹部超声示肝胆胰脾、双肾、膀胱、前列腺结构未见明显异常。入院后给予奥美拉唑保护胃黏膜，双歧杆菌乳杆菌三联活菌片改善肠道菌群等对症治疗，患儿腹痛无好转。予胃镜检查，胃镜可见黏膜出血点（图1），提示过敏性紫癜。快蜡外检示（胃窦）非萎缩性轻度慢性胃炎，轻度活动，HP（−）。检测免疫球蛋白，免疫球蛋白E 305IU/ml，明显增高，提示患儿有过敏体质。做完胃镜后1天患儿双踝关节周围有鲜红色的瘀点和紫癜，约10个紫癜，遂予甲泼尼龙抗感染、抗过敏，头孢呋辛抗感染等治疗。患儿病情好转，予出院。出院诊断为过敏性紫癜。

 
图1 内镜见胃黏膜出血点
 
【诊治体会与教训】
 
本例患儿腹痛、呕吐、腹泻，腹部无明显压痛点，除胃镜检查外，辅助检查对诊断意义不大。经过门诊辗转3所三甲医院诊治，腹痛没有明显缓解，患儿半个多月没有出现紫癜，经电子纤维胃镜检查才最后确诊为过敏性紫癜，对此病例延误了诊治时间，由于思维局限，做胃镜时间延后，在诊断上走了弯路，做了一些不必要的检查，造成资源浪费，增加了患者的经济负担，患儿腹痛的痛苦时间延长，教训是深刻的。
 
腹痛是过敏性紫癜的症状之一，约见于2/3的病例，但偶有患儿以腹痛为首发症状，胃镜检查发现胃内紫癜，几天后患儿皮肤紫癜以进一步证实。本患儿皮肤病变部明显，以腹痛、呕吐、腹泻为首发症状，易与儿科常见的急性胃肠炎（俗称胃肠感冒）相混淆。门诊及住院后给予抗病毒、质子泵抑制剂等治疗，疗效不佳。
 
过敏性紫癜由过敏原导致全身毛细血管炎，主要表现为皮肤紫癜、关节疼痛、腹痛甚至血便，部分病例后期也有肾脏病变。过敏性紫癜血管炎引起的肠壁水肿、出血、坏死或穿孔是产生肠道症状及严重并发症的主要原因。一般以阵发性剧烈腹痛为主，常位于脐周或下腹部，可伴呕吐，但呕血少见。部分患儿可有黑便或血便，偶见并发肠套叠、肠梗阻或肠穿孔者。
 
对于年长儿反复腹痛，属于过敏体质的患儿，应尽早儿童电子胃镜检查。
 
（张瑞云）
 
参考文献
 
[1] 胡亚美，江载芳．诸福棠实用儿科学[M]．7版．北京：人民卫生出版社，2002.
[2] BENNINGGA M A，SAMUEL N，CHRISTOPHE F，et al．儿童功能性胃肠病罗马Ⅳ标准[J]．中华儿科杂志，2017，55（1）：4-14.
 
（环球医学编辑：常路）